【感染科普笔记2022-11-23】朱仁义丨新冠疫情期间口腔科环境消毒与效果评价

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朱仁义丨新冠疫情期间口腔科环境消毒与效果评价https://mp.weixin.qq.com/s/JtCYfLxFI47OngS0I714MQ

讲者丨朱仁义

整理丨张萌（大连市友谊医院）审核丨张波（大连市友谊医院）来源丨新冠疫情下口腔感染防控新进展培训班

自从2019年底新冠病毒首先在我国湖北武汉被报道以来，随着新冠病毒毒株的变异在全球造成了一波又一波的疫情。随着奥密克戎BA.5的流行，最近全球新冠疫情发病又有上升的趋势。而口腔科由于诊疗操作与病人距离较近，以及一些产生气溶胶的操作，使得口腔科医生在新冠疫情期间，感染的风险与其他的诊疗活动相比较高。在新冠疫情下口腔感染防控新进展培训班上，上海疾病预防控制中心朱仁义教授对口腔科环境消毒及效果评价做了讲解。

所有传染病防控实际上都是围绕着传染源、传播途径跟易感人群三个方面。切断传播途径最主要的方法是通过消毒，包括空气、手卫生以及环境物体表面的消毒。全世界已有很多关于环境在新冠传播当中的作用的研究报道。国家及省市各级也有很多的文件在特别强调环境消毒在新冠防控中要重点加强的内容。
一、新冠防控医院消毒的目的在新冠期间针对新冠的医院消毒最主要的目的有三个

• 降低病毒传入的风险：消毒各类进入到医院的物品，防止病毒带入医院。
• 减少病毒在医院内的传播：病毒会通过空气、物表，包括诊疗的用品在院内传播。
• 防止病毒扩散：如果医疗机构发生新冠疫情，或者发生新冠的聚集性疫情，要防止病毒通过气流、污水或者医疗废物向社会传播。
  

二、新冠医院消毒1. 物品方面，国务院联防联控机制再三强调与人对人传播相比物体传播的风险是比较低的，但是在目前我国动态清零的政策前提下，对于物品的消毒还是有相关要求的，包括快递包裹的外包装消毒、医疗物资的风险评估、食品蔬菜采用次氯酸水消毒（生成）器进行浸泡等。各单位也就这一方面采取了很多方法。这些消毒方法，在实际应用中要进行评估，验证是否有效。

2. 环境方面，主要包含空气、物表两个方面。①空气传播控制。对于医疗机构，尤其新冠来说，作为一种呼吸道传染病，有越来越多的研究表明空气传播比物体表面的传播风险概率要大得多，并且随着新冠病毒的变异，尤其奥密克戎变异株的出现，空气在病毒传播中起的作用也越来越大。也有研究表明空气传播是物体表面接触传播的1000倍。这说明要关注医疗机构的空气消毒。如果能够开窗通过气流的流动把室内有污染的空气排到室外，对室内空气净化会起到非常好的作用。在天气允许的情况下，通过尽量持续的开窗通风，每天至少2-3次，每次30分钟以上将室内污染的空气排到室外。通风不良的情况下可借助机械通风，增加排风扇甚至电风扇来加强气流的流动。
另外夏季天气炎热，空调使用的非常的多，需要关注在使用空调的过程中，不同诊室之间的气流是否会通过空调管路相互交叉。单体空调通过管路气流交叉是比较少的，但是对于集中空调通风系统来说，尤其是全空气系统，通过风管在不同的诊室之间气流交叉是存在的。首先说风机盘管的集中空调通风系统，需要关注是否接回风管。如果有，说明空气是在诊室内循环。但是如果工程质量不好，没有回风管，则很可能通过天花板，在不同的诊室之间进行交叉。另外全空气集中空调通风系统，它的回风通过总的回风管再加入部分新风重新送回整个风机机组到达各个房间。在这个过程当中，如果有房间出现新冠，那新冠病毒会通过回风，到其他的诊室。针对这一点，对于全空气的集中空调通风系统，建议在回风口安装空气消毒装置。例如高压静电、等离子、光电离子、纳米光子等安全有效的消毒装置。
现在的空气消毒主要有两种方式。一种是空气消毒机也称为循环风空气消毒机，主要是通过一些物理因子，包括高效过滤网、前面提到的等离子、纳米光子等达到消毒目的；另一种是在无人的情况下，主要是紫外线直接照射、一些化学因子，如次氯酸水、过氧化氢等达到空气消毒的目的。对于空气消毒设备的使用应关注是否能人机共存。

②物表。物体表面达到消毒效果的要素包括消毒剂的选择、消毒液浓度、消毒的方式及频率。消毒剂要选择对需要消毒的环境有效的有备案的产品，现在关于物表消毒的产品，有含氯（溴）的、二氧化氯、过氧化氢、次氯酸、季铵盐等。还有消毒湿巾也可以使用，目前的消毒湿巾有酒精的、过氧化氢、季铵盐等。
在消毒剂选择好了以后消毒浓度是遵从文件的指引，还是产品备案的使用说明书呢？一般情况下指引的使用浓度和备案的产品使用说明书的浓度，差异不大。以含氯消毒剂为例，大部分产品的有效氯浓度都是500mg/L，但是如果产品使用说明书跟文件不一致，尤其在新冠期间，当备案的产品使用浓度低于指导文件时，按照文件指引的浓度，如果备案的产品使用说明书浓度高于指引的浓度，那一定要按照说明书浓度使用，否则可能达不到消毒效果。
在消毒方法的选择上，一般物体表面尽量选择擦拭的方法，擦到每个部位。地面尽量选择拖拭的方法，拖遍每个角落。这样当消毒液浓度达标，又及时更换消毒液，便能够保证达到消毒效果。如果采用喷洒方式，会出现喷洒的量不够或者喷洒的不均匀、有些部位没有完全喷洒到的情况，消毒效果大打折扣。在喷洒的过程当中，物体表面的喷洒，要使用常量喷雾器，超低容量喷雾器的雾滴比较稀，很难达到喷洒的量。这在消毒效果评价的实验当中表现的比较明显。并且在有人的情况下喷洒，会有吸进消毒剂的风险。尤其是消毒的人员吸进肺的量会很大。对于一些特殊的、消毒液有腐蚀的小面积的物表，可以使用高强度的紫外线照射尤其LED高强度紫外线照射灯，按照产品使用说明书照射足够的时间消毒。也可以用消毒湿巾擦拭消毒，一次性使用，不会存在交叉污染的风险。
关于消毒的频次，日常口腔科的消毒，往往要求上午一次，下午一次。但是在新冠疫情期间，要增加消毒频次。建议一人一诊一消毒。也就说，诊疗环境的物体表面，每个患者间都要开展擦拭消毒。如果出现了阳性，要终末消毒，场所当中的所有环节都要消毒到。包括窗帘、所有的物体表面、地面等。建议使用过氧化氢终末消毒机，不但可以对空气也可以对物表进行消毒，现在证明是非常好的消毒的方法。
三、消毒过程评价和效果评价为了保证消毒的效果。消毒过程的评价和效果评价非常重要。尤其在上海此轮三月到五月的疫情当中。对于新冠的感染者经过的场所都要开展消毒过程评价和效果评价。对消毒来说，消毒的过程评价非常重要，对消毒液的选择，使用的消毒剂有没有更换，浓度有没有通过，使用量是否足够，消毒是否完全覆盖等方面进行评价，如果都符合要求，就认为可以达到消毒效果。这种过程的评价，对于重要的消毒操作，尤其阳性的感染者的终末消毒，要求每次消毒都要开展。相较于过程评价，消毒效果的评价更加直观，通过一些自然菌、指示微生物对现场消毒效果开展评价，来表明消毒工作之后是否达到要求。需要通过第三方检测公司检测。
在新冠期间，国家关于现场消毒的评价发表了卫生标准WS/T774-2021《新冠肺炎疫情期间现场消毒评价标准》。另外在上海此轮疫情当中，关于环境消毒的过程和效果的评价，上海市防控指挥部也下发过相关的文件，都有相关要求。

某种程度上来说，相当于口腔科使用小压力锅进行器械灭菌的过程中灭菌效果验证。随着对整个消毒过程和消毒效果开展评价，如果能达到消毒效果，按消毒的整个的流程，就认为能够将新冠病毒杀掉。在口腔的诊疗活动过程中，可能需要使用一些新的消毒技术，比如前面提到的高强度的紫外线对一些比较敏感的区域开展消毒，如何保证消毒效果呢？建议在首次进行时能够开展消毒效果评价，就能确保消毒的效果。
消毒效果评价的对象，一个是物体表面，另一个是空气。WS/T774-2021《新冠肺炎疫情期间现场消毒评价标准》中常温现场消毒时，预防性消毒效果评价选用自然菌；疫源地空气消毒效果评价选用自然菌，疫源地物体表面消毒效果评价选用指示微生物。低温现场消毒时，物体表面消毒效果评价选用指示微生物。也就是如果口腔科出现阳性感染者或者出现了聚集性疫情，要对终末消毒效果开展评价的时候。物体表面就要用指示微生物来进行评价。
新冠是乙类传染病按甲类管理，不能用新冠病毒到现场进行评估。要用到指示微生物，指示微生物抵抗力应与新型冠状病毒相当或更高、易于培养且符合实验室生物安全和 WS/T 683的要求。根据新型冠状病毒对消毒因子的抗力选择指示微生物，化学消毒时，可选用金黄色葡萄球菌(ATCC 6538)和大肠杆菌(8099)；如有特殊要求，也可选用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（poliovirus-Ⅰ，PV- Ⅰ）疫苗株作为指示微生物。物理消毒时，应根据消毒因子特性，选择符合上述要求的指示微生物。
消毒效果评价的过程。物体表面的终末消毒效果的评价是在消毒前，将菌片放置在需要消毒的部位，如果选用自然菌，则在消毒前进行物表采样，然后开始物体表面消毒，经过一定的作用时间，再将菌片收回，自然菌则再次进行采样，采样管要带回实验室进行评价。空气的评价是在终末消毒前，将培养基平板放置15分钟后回收，然后对空气进行消毒，达到消毒时间后放置中和剂平板15分钟后回收。
空气培养皿的布点根据相关规定按采样房间室内面积决定。室内面积≤30㎡，设内、中、外对角线共3点，内、中、外点应距墙壁1处；若面积＞30㎡，设4角及中央共5点，4角布点部位应距墙壁1m处。较大空间（室内面积＞60㎡）布点可根据实际需要，增加采样点，布点数按照公式计算，最多设30个点。

式中：X为布点数（个），四舍五入取整数；Y为室内面积（㎡）。消毒前采样布点流程。物品准备：

• 空气采样营养琼脂平板：消毒前、消毒后（加相应中和剂）。
• 采样管：5.0ml相应中和剂试管。
• 菌片：金黄色葡萄球菌（ATCC6538）、大肠杆菌（8099）。
• 其他：酒精灯、眼科镊子、试管架、垫纸、厚双面胶（替丁胶）、记号笔、转运箱、计时器等。
  

现场操作流程：所有人员穿戴好个人防护用品（二级防护），评价人员携带以上物品与消毒人员一同到达消毒场所。休的人员用商量喷雾器从外到内喷洒地面，打开消毒通道。
消毒前空气采样：评价人员进入室内，根据室内面积确定采样点数。在空气采样平皿底部标记采样位置，各个采样点位采样时在布点处铺设垫纸，平板放置于纸上，将平板盖打开，口放于平板旁，人员退出。空气采样15min后，人员进入，收集采样平皿，在放入转运箱前，应使用1000㎎/L的有效氯消毒液喷洒消毒，包装好后放入采样箱。
物体表面终末消毒布点：布点位置：地面、墙面、桌面、床头柜、便器、门把手、按钮等为重点采样对象，在消毒因子难以达到的地方如抽屉、地毯、墙角等可增加采样点或指示微生物载体，每类采样对象不少于2个样本。
菌片一般有布片、滤纸片和不锈钢片，建议尽量选用不锈钢片。因为布片和滤纸片容易吸附消毒剂，比较容易杀灭。不锈钢片相对来说比较难以杀灭，故尽量用不锈钢片进行实验。菌片的布点应放置在不易消毒的部位。放置位置非常明显的话，部分消毒人员会对放置菌片的地方大量的消毒，而其他的地方喷洒的比较少。布片和滤纸片菌片可用大头针固定在厚双面胶上，撕去厚胶布的一面粘在采样点（两种菌片放在相邻位置），记录位置；不锈钢菌片，则先把厚双面胶粘贴在布点位置（两个相邻位置），撕去另一面后，再用镊子夹取不锈钢菌片固定。
实施消毒工作：消毒人员实施环境和物表消毒，过程评价人员评价消毒全过程，消毒结束后人员退出。
物体表面消毒后回收菌片：达到消毒作用时间后，效果评价人员进入室内回收菌片，以无菌操作方式用镊子将菌片小心放入含中和剂的采样管中，采样管上标记位置。采样管在放入转运箱前，应使用1000㎎/L的有效率消毒液喷洒消毒，包装好后放入采样箱。注意，物表的菌片回收时，一定放到含有中和剂的采养管中，中止消毒作用。
空气消毒后采样：空气消毒达到规定时间后，在消毒前采样的想同位置上，放一组加相应中和剂营养琼脂平板。放置方法和暴露时间与消毒前采样相同。同时取2个未经采样的相同平板作为阴性对照。空气的消毒后采样要注意动作要轻，采样人员要减少搅动气流，在走动过程当中很容易使地面的菌通过气流再次进入到空气中。
整个消毒过程包括采样评价的过程要做好记录，最后样品交接给检测机构进行检测，根据评价标准来进行评价。
结果判定：物体表面自然菌平均杀灭率≥90%，且杀灭率≥90%的样本数占 90%以上，判为消毒合格；物体表面指示微生物平均杀灭率≥99.9%，且杀灭率≥99.9%的样本数占 90%以上，判为消毒合格。空气自然菌平均杀灭率≥90%，判为消毒合格；消毒前空气自然菌平均菌落数≤10 CFU/（皿·15min）时，可不计算杀灭率，消毒后空气自然菌平均菌落数≤4 CFU/（皿·15min），判为消毒合格。
注意事项：如果评价结果不合格。要查找原因并加以改进，再次进行消毒效果评价，直至合格。评价的过程当中要注意个人的防护。
不能用环境新冠核酸检测去评价消毒效果，因为病毒虽然杀死了，但是核酸还存在，核酸检测结果仍然为阳性。但是核酸检测结果可以反映污染的状况。消毒以后环境核酸阴性，可以放行，但是不要作为消毒效果的评价，只是作为放行的指标。
小节

• 口腔科空气的消毒，尽量以通风为主，必要时辅以空气消毒机，不能在有人的情况下使用化学性空气消毒，要关注和规性和有效性。
• 环境，物表消毒应关注消毒剂的选用、消毒液浓度、消毒方法和消毒的频次。
• 注重过程评价，某种程度来说，过程评价。比消毒效果评价重要，必要时开展消毒效果的评价。
  

图文：王小虾

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