【感染科普笔记2022-11-10】丨江冬萍丨医院内获得性耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染患者

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江冬萍丨医院内获得性耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染患者预后危险因素分析https://mp.weixin.qq.com/s/sWsa3ymWPiM4C4-s0b8qAg

讲者丨江冬萍（遂宁市中心医院感染管理科）

整理丨田媛媛（无锡市第二人民医院）审核丨蓝雪0816

来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

前言：碳青霉烯类抗菌药物是抗菌活性最强、抗菌谱最广的革兰阴性菌治疗药物。但据全国细菌耐药监测网数据显示：2005年～2020年，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）的检出比例持续上升，其感染后不仅治疗困难而且死亡率高，已成为院感防控的一大难题。因此，江冬萍教授对CRE感染患者的死亡危险因素进行了深入分析。

一、 研究对象选择2015年1月～2020年12月，发生CRE医院感染患者135例作为研究对象，根据患者预后情况将其分为存活组（88例）和死亡组（47例）,如下图。CRE是指对碳青霉烯类抗菌药物中的任何一种抗菌药物不敏感的肠杆菌。纳入标准：①入院时间＞48h；②感染诊断符合《医院感染诊断标准》；③至少一次微生物培养为CRE感染。排除标准：①入院时间<48h；②CRE定植者；③入院时患者有多发伤、严重的外伤；④同一患者重复检出相同CRE者只纳入一次。

二、研究方法采用回顾性调查的方法，通过电子病历系统查阅所有研究对象的人口学资料、感染CRE前的临床资料、感染后3天内的实验室结果，以及CRE药敏结果，采用 SPSS进行统计学分析。
三、结果

• 标本来源及菌株种类检出的CRE标本主要来源于下呼吸道，占57%；其次是尿液、血液等。在检出的CRE中，主要为肺炎克雷伯菌，占29%；其次是阴沟肠杆菌和大肠埃希菌等。存活组和死亡组的感染部位以及菌株分布情况比较，没有统计学意义。
• 耐药情况比较CRE对阿米卡星耐药性相对于其他药物来说较低，约为22.9%。但仍高于全国平均水平（2018年全国细菌耐药监测网，8.1%）。大多数CRE对除阿米卡星外的其他抗菌药物的耐药率均超过50%。通过对存活组和死亡组所有菌株耐药率进行比较，无统计学意义，说明患者愈后情况与患者对各类抗菌药物的耐药率无关。
• 单因素分析年龄、感染前住院时间、血红蛋白、血小板、ALB、胆红素、肺部疾病、心脑血管疾病、合并MODS、入住ICU≥48h、昏迷、有创呼吸机、吸痰、胃管、导尿管、气管插管/切开、深静脉置管、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗真菌类、联合用药、使用激素、使用功能血管活性药物这24项因素，都可能是CRE感染患者死亡的危险因素。
• 多因素分析将上述24项危险因素进行多因素logistic回归分析，发现：血小板计数低、低胆红素血症、合并心脑血管疾病、感染后合并MODS、安置了胃管、使用了β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，可能是CRE感染患者死亡的独立危险因素。
  

四、讨论

• 血小板：不仅与凝血功能有关，而且在病原菌的杀伤及组织修复中也发挥了重要作用。死亡组患者血小版计数较存活组低的原因可能是在机体发生严重感染时导致血小板的大量消耗。还有研究表明，血小板减少可能会增加脓毒血症患者的死亡率。因此，临床上可根据血小板计数对患者的愈后进行初步预测。
• 胆红素：是一种内源性抗氧化剂。有研究表明，如果机体内胆红素水平较低，则可能提示体内的感染或者氧化应激反应强烈。本研究结果显示，死亡组胆红素水平低于存活组，可推断胆红素水平可能是临床判断患者感染程度和体内抗氧化能力的参考指标之一，并可以用于指导临床诊疗。
• 心脑血管疾病：是心血管和脑血管疾病的统称，中老年患者居多，而这些人群也是医院感染的高危人群。本研究显示，CRE感染患者合并心脑血管疾病的死亡风险是未合并者的2.7倍。所以针对高危人群，建议优先积极治疗或控制此类原发疾病以免增加患者死亡风险。
• 合并MODS：MODS多发生在机体遭受了严重的感染、创伤、休克等24h之后，CRE感染后合并MODS死亡风险是未合并者的5.3倍。有研究发现，CRE感染患者MODS发生率高、病死率高，是导致CRE感染后死亡的主要危险因素之一，与本研究结果一致。
• 胃管：患者安置胃管后，会使其吞咽、咳嗽等生理反应减弱甚至消失，从而导致痰液淤积在下呼吸道，使患者感染程度加重。本研究发现，CRE感染患者安置胃管死亡风险是未安置者的4.3倍。
• β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：在本研究中，CRE感染患者使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的死亡风险是未使用者的2.9倍。可能是由于该院的医生在使用此类抗菌药物的同时，也使用了其他类的抗菌药物，死亡组联合用药率高达77%。虽然联合用药可覆盖大多数的病原菌，但也有可能诱发真菌感染、抗生素相关性肠炎等问题，均有可能导致患者病死率升高。目前，尚未见到关于使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂导致CRE感染患者病死率升高的类似报道，仍需进一步探讨。
  

五：不足本研究受样本量较少的局限，有混杂偏移存在的可能，因此还需要进行大样本、多中心、前瞻性的研究。
感 悟江冬萍教授对2015年～2020年CRE感染患者进行回顾性分析，通过查阅电子病历系统的方式了解患者相关信息。并通过单因素、多因素logistic回归分析，最终为我们揭晓了住院患者中CRE感染患者的死亡危险因素，为CRE感染防控及治疗提供科学依据。
封面图片来自网络图文：王小虾

陈雷123

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hejiahui98

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我不吃糖

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jcyyhlb

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xiechenghuan

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xiechenghuan

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NJEYLJY

为本人提供了很好的危险因素分析的思路，感谢老师分享！

aiaimmaxx

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