【感染科普笔记2022-11-3】卢水华丨新冠疫情后结核病主动发现策略

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卢水华丨新冠疫情后结核病主动发现策略https://mp.weixin.qq.com/s/Ed7-eRKjRtBNPG0gA9zYSw

讲者丨卢水华

整理丨老桂诗（佛山复星禅诚医院）责编丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）

来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

背景

新冠疫情大流行后，对全球结核病的防控带来了诸多影响和新的挑战，我们需高度警惕新冠疫情后，结核病疫情会出现的一过性增高的可能及风险。新冠大流行对结核病防控的影响主要有以下几点

• 中国结核病发现率2020年呈断崖式下降后逐渐回升。研究表明：在上海新冠肺炎疫情期间，结核病发现率显著下降，比韩国、日本和台湾报告的下降幅度更大。
• 全球大部分国家的结核病发现率呈现大幅度持续下降，至今未恢复至疫情前水平。
• 结核病病死率上升，重新回到2015年水平，导致近几年的防控工作成果几近前功尽弃。
  
  

导致以上问题的原因主要考虑与医疗资源挤兑、疫情防控力量挤兑，结核病人未能被及时发现有关。

我国一项基于国家结核病监测系统和对全国294个县城调研问卷分析也佐证了这些判断：新冠疫情初期结核病报告发病例数急剧下降，且持续长达10周才恢复至既往水平。75%县城抽调CDC和初级医疗卫生人员从事疫情防控工作。27%结核病患者因交通限制或担心被传染而延迟或中断，15%县城暂时关闭结核病门诊，8%县城发生抗结核病药物短缺。

从另外一个角度看，新冠疫情的快速控制也给结核病控制带来了思考和学习的机会。新冠和结核都是呼吸道传染性疾病，但两者的防控、诊治措施却大有不同。新冠得到快速控制的经验中，从传染源的主动筛查到有效阻断传播途径，通过快速研发疫苗等有效保护易感人群，投入大量资金快速研发治疗药物，提高治疗成功率，国家负担全部医疗费用等措施都值得结核病防控进行借鉴、学习和反思。

结核病防控的理想与现实WHO在2014年提出“终结结核病”策略，提出要在2035年实现终结结核病流行（发病率小于10/10万）的目标，但目前我们结核病防控的现实情况如何？理想与现实之间是否存在巨大差距 ？请看以下数据。
1. 当前全球结核病目标完成情况（1）2015至2020年结核病发病率要下降20%，但到2020年才下降11%。（2）结核病的死亡人数要下降35%，但到2020年才下降9.2%。（3）结核病导致的家庭灾难性支出到2020年要下降到0%，但目前仍有47%的家庭面临灾难性支出。（4）结核病的治疗2018-2022年计划治疗4000万人，但实际仅治疗1980万人(约50%)。（5）结核病预防性治疗2018-2020年计划治疗3000万人，实际仅治疗870万人(29%)。（6）用于结核病的预防，诊断，治疗和护理以及结核病的研究投入的资金也严重不足。
2. 我国结核病流行病学特点（1）结核病新发人数84.2万（59/100000)，排世界第二位，仅次于印度。（2）HIV/TB患者数1.2万（0.84/100000)。（3）MDR/RR-TB患者数量1.6万（为实验室证实的数据），pre-XDR-TB/XDRTB数量为1185(实验室证实的数据），均高于全球平均值。（4）HIV阴性的TB死亡人数3.0万（2.1/100000); HIV阳性的TB死亡人数0.21万 （0.15/100000）。（5）我国病原学证实的结核病的比例达到55%。（6）肺结核报告发病率呈逐年下降趋势，年递降率为2.6%，但发病数一直居甲乙类传染病的第二位（新冠流行时位居第三位）。
3. 近20年全球结核病流行病学特点趋势（1）结核病发病人数，发病率逐年下降，近些年下降缓慢。（2）2020年结核病死亡人数及死亡率较2019年有轻度上升。由2019年的120万上升至130万。
按照上述的控制趋势，全球将无法按期在2035年完成WHO“终结结核病”的目标！
目前结核病防控最主要问题

• 结核病的漏诊率和误诊率较高全球超过1/3的结核病患者未经诊断或未被发现，我国数据显示2010年有症状就诊的346例肺结核患者中。流调前只有124例（35.8%)患者被诊断为肺结核。
  
• 病原学诊断率不足2019年结核病年报显示我国结核病(只统计了肺结核）病原学阳性率37%；2020年结核病年报显示我国结核病病原学阳性率已经上升至47%，而我国遏制结核病行动计划（2019-2022年）中要求到2022年肺结核患者病原学阳性比例应提高到50%。目前已初步达标。因此，为有效控制结核病的流行，提高结核病的病原学诊断率迫在眉睫。那么，目前结核病主要的诊断技术包括哪些呢？
  

结核病主要诊断技术传统技术主要有痰涂片、痰培养、胸部影像学检查、TST试验、免疫学检测等。新的诊断技术主要以核酸PCR检测为主。TST主要应用于筛查潜伏期感染或既往暴露，免疫学检测主要用于结核病的辅助诊断，其他均可应用于活动期结核的诊断。

• 免疫学方法（主要有四种，仅用于结核病的辅助诊断及其他非结核性疾病的鉴别诊断，不能用于诊断活动性结核病）。（1）TB-PPD试验：敏感性较高，但假阳性也较高，受卡介苗接种的影响；（2）EC：敏感性与PPD类似，但不受卡介苗影响，特异度较TB-PPD高；（3） T-SPOT.TB免疫斑点法：特异度较TB-PPD高，与EC一致性较好；（4）QFT酶联免疫法。
• 影像学检测：95%以上病例仅X光即可发现，X线检查敏感度高但特异性相对较低。
• 病原学检测方法：传统方法以痰涂片、痰培养（固体培养、液体培养）为主，新的检测以分子诊断的核酸检测为主。
  

如何选择结核检测方法？上述众多的检测方法中，我们该如何进行选择才是最合适的？鉴于快速诊断结核病已经成为控制结核病流行的一个重要前提，WHO推荐将分子诊断（快速诊断）作为结核病的首选检测手段及流程。快速诊断包括两方面：病原学的快速确定及病原学的药敏结果快速确定。

必须重视提高结核病病原学诊断率，菌阴肺结核的诊断应慎重，避免过诊或误诊。一味追求新的技术与方法并不可行，如何将现有的方法效益最大化才是当务之急。另外在病原学检测过程中必须重视标本的规范采集——只有规范的采集标本，才有可靠的实验结果。通过提高痰液的容量和质量（如集痰法、留痰容量、对疑似患者进行咳痰教育，提高留痰质量，对少痰患者进行浓钠雾化留痰、儿童疑似患者的胃液抽吸等），均可有效提高阳性率。
结核病防控的新策略1.主动筛查模式：新时代下结核病的防控策略应该从被动筛查转向主动发现+被动筛查的模式，国内外的相关研究都提供了较好的参考：（1）印度的防控经验：新英格兰杂志2019年的一篇研究文章显示，在越南开展的以社区为基础的随机对照试验，实验组对15岁以上人群进行以Xpert痰检测的方法实施主动的筛查，干预持续3年；而对照组无干预，干预组菌阳患病率逐年降低，从389/10万下降到126/10万，对照组第4年的患病率为226/10万，干预组为对照组的0.56倍（P＜0.001),年递降率为15%。（2）日本的防控经验：政府主导，通过立法，政策及财政等方面进行支持。主动发现传染源为主，预防性用药为辅进行干预，全民每年一次病原学检测+X线筛查（直至2005年），通过以上手段使日本国内结核病发病率及死亡率呈现持续下降，结核感染年龄后移（意味着新发感染数量逐渐减少），2005年已实现发病率低于10/10万的目标，属于结核病低负担国家。（3）我国关于主动筛查与被动筛查的研究：国内多个省份已开展相关研究，研究结果都肯定了主动筛查对结核病防控的作用，但研究结果暂时未转化成国家策略。
2.LTBI结核潜伏感染预防性治疗方案2014年WHO“终止结核病”策略，首次提出将消除20亿LTBI人群作为结核病控制策略的重要内容。全球估计有20亿人感染结核杆菌，终止结核流行需要消除这个感染人群库。推进LTBI的预防性治疗，开展筛查并进行预防性干预，是全球结核病控制策略目标的一项重要举措。2020年WHO发布结核病预防治疗指南中最主要的治疗进展是预防性治疗用药周期从原来预防性用药9个月缩短至1个月，新方案有效率和旧方案一致，但安全性及依从性更高。
3.生物预防生物预防也是结核病防控的最新策略之一，我国注射用母牛分枝杆菌Ⅱ期临床试验显示，注射母牛分枝杆菌对结核病的保护率可达到54.7%，满足世卫组织2018年对生物制剂免疫预防达50%以上的要求，而且与化学药物预防治疗相比，注射用母牛分枝杆菌具有用药程序短、保护周期长、安全性好无肝毒性、无耐药问题等优点，具有较好的应用前景。

总 结目前包括我国在内的全球结核病防治形势仍不容乐观，结核病的及时发现率过低、病原学诊断率过低、诊断技术不足等都是制约结核病有效防控的拦路虎。在新冠疫情流行的新形势、新考验下，我们必须积极探索我国结核病防治模式，从原来的被动发现到现在的主动筛查模式转变，重点是使结核病诊治关口前移，对传染源做到早诊断，早干预（尤其是涂阳患者），针对“真”潜伏感染者尤其是近期感染者和高危人群的及时进行干预。随着新技术的不断发展，新的筛查工具出现，新的LTBI预防用药的上市，将有力加速降低结核病的发病率、病死率，最终实现WHO“一个没有结核病的世界”的目标并非遥不可及。
图文：王小虾

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