SHEA指南丨预防急症医院的 VAP、VAE、NV-HAP 的策略：2022 年更新版 (4)

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SHEA指南丨预防急症医院的 VAP、VAE、NV-HAP 的策略：2022 年更新版 (4)
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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创SIFIC循证团队SIFIC感染循证资讯2022-10-17 19:30 发表于江苏
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预防急症医院的呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性事件、以及非呼吸机的医院获得肺炎的策略：2022 年更新版
译者：孔懿 1，戴正香 2，芮丽 2，王伟伟 3，狄佳 3，陈静 4，谭善娟 5审核：廖丹 6，周密 7
1. 南京鼓楼医院 感染管理办公室，江苏南京 21008；2. 江苏省中医院感染管理办公室，江苏南京 21000；3. 常州市第一人民医 院感染管理办公室，江苏常州 213001；4. 四川省人民医院 医院感染控制中心，四川成都 610072；5. 青岛市市立医院，东院医院感染管理科；山东青岛 266071；6. 广西壮族自治区妇幼保健院感染管理办公室，广西南宁 530002；7. 苏州大学附属儿童医院药剂科，江苏苏州，215000 ）

摘要

本指南的目的是强调可操作的建议，从而协助急症医院去强调和实施预防针对成人、儿童和新生儿的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）、呼吸机相关性事件（ventilator-associated events, VAE），和非呼吸机的医院获得性肺炎（non-ventilator hospital-acquired pneumonia, NV-HAP）。
该指南是对 2014 年发布的预防急症医院呼吸机相关性肺炎策略的更新。该指南的编撰得到美国医疗保健流行病学协会（the Society for Healthcare Epidemiology，SHEA）的资助，同时是多个权威机构共同努力的成果，其中包括美国传染病学会（the Infectious Diseases Society of America）、美国医院协会（the American Hospital Association）、美国感染控制和流行病学专业协会（the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology）和美国联合委员会（The Joint Commission），并获得许多来自专业机构和学术协会的专家们的建议。
01第 1 节: 理由和关切声明

请点击：2022年7月25日的推文
02第2节：发现 VAP、VAE 和 NV-HAP

请点击：2022年7月28日的推文
03第 3 节：预防 VAP、VAE 和 NV-HAP 的背景

请点击：2022年7月28日的推文
04第 4 节：预防 VAP、VAE、NV-HAP 的推荐策略

推荐分为以下两类：
1）重要实践（essential practices)：能有效改善客观结局（如机械通气的持续时间、住院时间、死亡率、VAE、抗生素使用和/或花费）且造成损害的风险很小，应在所有医院实施的措施。
2）其它方法（additional approaches)：能改善客观结局（包括 VAE）但可能存在一定的损害，以及可降低 VAP 或 NV-HAP 发生率，但没有足够证据表明其对客观结局有影响的干预措施。
医院在充分应用「重要实践」后，VAE、VAP 或 NV-HAP 发生率并没有因此而改善，可以考虑采用「其他方法」。不推荐既不降低 VAE、VAP 或 NV-HAP 发生率也不改善客观结局的干预措施。
表 1 总结了证据质量分级方案。表 2-4 分别总结了成人、新生儿和儿科的推荐策略。


预防成人患者 VAP 和/或 VAE

请点击：2022年9月29日的推文
新生儿 VAP 和/或 VAE 的预防

1. 评估和确定干预措施优先次序的框架：
    a. 很少有研究评估新生儿的 VAP 或 VAE 预防干预措施对机械通气时间、住院时间和死亡率的影响；因此，我们根据安全性、可行性以及对 VAP 和 PedVAE 发生率的潜在影响来评估可能的干预措施。能够降低 VAP 或 PedVAE 发生率并将损害风险降到最低的干预措施被列为重要实践（essential practices）。未经证实但可能对 VAP 或 PedVAE 发生率产生潜在影响、并且损害风险小的干预措施被列为其他方法（additional approaches）。如果医院内重要实践的执行率很高，但是 VAP 或 PedVAE 发生率没有改善，那么可以考虑采用其他方法。不推荐使用获益未知、损害风险已知或未知的干预措施。
早产儿的特殊注意事项
1. 成人 VAP 和 VAE 的临床表现对早产儿的诊断价值有限。早产儿中很少发热，因为他们容易体温过低，因此经常用加热的恒温箱或辐射加热器调节体温。败血症和坏死性小肠结肠炎等严重的肺外疾病，可导致严重的换气障碍或呼吸暂停。早产儿出现新的或进行性加重的通气障碍往往表明慢性肺部疾病的进展，而不是新发的感染。
2. 成人 VAE 定义不适用于新生儿，因为这些定义不能体现这类人群的呼吸机管理实践标准。美国 CDC 最近公布了儿童和新生儿的 VAE 定义，即 PedVAE，其定义是基于每日最低平均气道压力和/或 FiO2 的持续增加，但关于早产儿 PedVAE 的发病率、病因和预防措施的数据很少 54、55、63、202。
3. 2011 年美国 CDC 的国家医疗安全网络（NHSN）报告的新生儿 VAP 总平均感染率为 0.2-1.8 例/1000 个呼吸机日 203。然而，仍不确定这些感染率是否在整体上能代表所有新生儿病房的 VAP 感染情况。由于 VAP 定义的局限性，许多医院没有监测新生儿（特别是早产儿）的 VAP。NICU 的 VAP 发生率不再向 NHSN 报告。
早产儿的重要实践（essential practices）
这些干预措施带来的伤害风险最小，并可能降低 VAP 和/或 PedVAE 的发生率。
避免插管
1. 尽可能避免插管（证据质量：高）。
    a. 经鼻持续气道正压通气（CPAP）（伴或不伴经鼻间歇性机械通气）和经鼻插管高流量吸氧是大多数早产儿气管插管的可行替代方案，但在妊娠＞28 周分娩的早产儿中成功率最高 204-208。
    b. 许多早产儿（尤其是胎龄为＞28 周的早产儿）在产房和进入 NICU 后都可以成功进行无创正压通气。
尽量缩短机械通气时间
1. 尽可能在不使用镇静的情况下监护患者（证据质量：低）。
2. 在出生后 72 小时内使用咖啡因治疗早产儿呼吸暂停，以尽早拔管（证据质量：高）。
3. 每日评估是否可以拔管（证据质量：低）。
4. 采取措施尽量减少非计划拔管和再插管 212-213（证据质量：低）。
a. 在拔管后使用经鼻 CPAP 或经鼻 NIPPV 有助于防止再次插管。
5. 定期使用无菌水进行口腔护理（根据婴幼儿临床实践推断，早产儿无相关数据）（证据质量：低）。
6. 呼吸机管路只有出现明显污染或出现故障时更换，或者根据生产商的使用说明更换（根据成人和儿童研究推断，早产儿无相关数据）（证据质量：低）。
针对早产儿的其他方法（Additional approaches)
这些干预措施的风险最小，但其对 VAE 和 VAP 发生率的影响尚不明确。
1. 侧卧位 215（证据质量：低）
2. 反特伦德伦伯格卧位（Reverse Trendelenburg positioning，头高脚低位）（证据质量：低）
3. 密闭式/气管内吸痰 216，217（证据质量：低）
4. 产妇初乳口腔护理 218（证据质量：中等）
通常不建议早产儿使用的方法
有关这些干预措施的风险数据不足，对于早产儿 VAP 发生率的影响未知。
1. 定期使用消毒液或百特能（Biotene）漱口水进行口腔护理 219（证据质量：低）。
    a. 是否会改变新生儿菌群以及口腔消毒液能否被早产儿的口腔黏膜吸收，这方面的数据不足。
这些干预措施可能对早产儿有害：
1. 组胺 H2 受体拮抗剂（证据质量：中等）
    a. H2 受体拮抗剂可能增加早产儿医院感染的风险和死亡率 220，221。
2. 预防性使用广谱抗生素（证据质量：中等）
    a. 预防性使用广谱抗生素将增加早产儿发生坏死性小肠结肠炎的风险，同时延长住院时间，增加死亡率 222-225。
3. 自主呼吸试验（证据质量：低）
    a. 单独长时间使用持续气道正压通气的早产儿会使拔管失败的风险增加 226，227。
不适用于早产儿的方法
1. 每日中断镇静（证据质量：低）
    a. 机械通气的新生儿不常规使用镇静药。
2. 预防性使用益生菌和合生元（证据质量：低）
    a. 目前，FDA 尚未批准任何用于早产儿的相关产品。有限的数据表明，这些产品可能会对一些患者有益，但据报道，在接受益生菌治疗的婴儿和儿童中出现过多例乳酸杆菌菌血症 228-232。
3. 配有声门下分泌物吸引的气管导管（证据质量：无）。
    a. 无法在市场上买到新生儿专用产品。
4. 镀银气管插管。无法在市场上买到新生儿专用产品（证据质量：无数据）。
预防除新生儿外儿童的 VAP 和/或 PedVAE

1. 评估干预措施并确定其优先顺序的框架：
    a. 对于足月儿和儿童 VAP 的诊断，与成人和早产儿一样具有挑战性。CDC 最近发布了「小儿呼吸机相关事件」的定义，即 PedVAE，其依据是检测患儿在平均气道压力或 FiO2 经过一段时间的稳定或改善后，是否又出现持续升高 54。
    b. 婴儿和儿童 VAE 和 VAP 的危险因素与成人相似 233-237。大多数 PedVAE 与感染无关；因此，除了能引起 VAP 的危险因素能引起 PedVAE 外，还有其他因素能导致 PedVAE。神经肌肉阻滞、镇静剂类型、输血、液体正平衡和急性肾损伤均与 PedVAE 相关 63,69,238,239。
    c. 一般认为，大多数建议成人使用的 VAP 预防措施也适用于年龄较大的婴儿和儿童。而有些却不适用于婴儿和幼儿。例如，配备声门下分泌物吸引的尺寸最小为 6.0 气管导管，所以其不适用于 10 岁以下儿童。类似的，可用的最小镀银气管导管尺寸为 6.0。
儿科患者重要实践（essential practices)
这些干预措施带来的伤害风险最小，一些数据表明，他们可能降低 VAP、PedVAE 的发生率和/或减少机械通气的持续时间。
尽可能避免插管
1. 在安全可行的情况下，使用无创正压通气（NIPPV）或经鼻高流量氧疗（证据质量：中等）。
    a. 儿科患者使用 NIPPV 的风险与成人相似，同时存在另一个问题，即儿科患者通常需要镇静才能耐受 NIPPV240，241。
    b. 对于细支气管炎患儿，CPAP 在避免插管方面可能优于经鼻高流量氧疗 242。
尽量缩短机械通气时间
1. 对于无禁忌症患者，每天评估能否拔管（证据质量：中等）。
    a. 随机对照试验表明，每日自主呼吸试验可以减少心脏手术后患者的平均通气时间和 PICU 住院时间 245，248。目前对于儿科患者自主呼吸试验的最有效技术尚无未达成识 243，246。
2. 采取措施，尽量减少计划外的拔管和再插管（证据质量：低）
    a. 一项多中心的质量改进计划评估了一系列的措施对减少计划外拔管的效果，250。这些集束化措施包括规范的解剖参考点和固定方法、高风险情况的处置方案和联合多学科进行表面原因分析。它们可以降低计划外的拔管和心血管衰竭的发作。
3. 避免体液超负荷（证据质量：中等）。
    a. 对危重儿童体液平衡与预后之间关系的 Meta 分析表明，体液超负荷机械通气延长（>48 小时）的风险增加 251。
    b. 关于危重儿童体液管理的干预性研究很少。为数不多的一项研究评估了婴儿心脏手术后急性肾损伤和体液超负荷的风险。这些婴儿被随机分为腹膜透析组和利尿组；腹膜透析的患者不太可能出现体液超负荷，呼吸机时间也不太可能延长 252。这些发现对其他人群的是否适用尚不清楚。
    c. 儿童存活脓毒症运动和儿童急性肺损伤共识会议（Pedi atric Surviving Sepsis Campaign and the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference）建议，针对 ARDS 和脓毒症复苏后的儿童，限制液体摄入，给予利尿剂和/或早期肾脏替代疗法 253，254
定期提供口腔护理
1. 定期提供口腔护理（证据质量：低）。
    a. 四项着重于口腔护理的预防 VAP 集束化措施的前后对比研究表明，实施干预后，VAP 发生率显著下降 234，255-257。
    b. 美国牙科协会（ADA）建议足月儿在出生几天后开始进行口腔卫生。每次喂食后，用纱布垫擦拭牙龈，以清除可能会伤害到正在萌发的牙齿的牙菌斑和奶粉残渣。
    c. 对于年龄小于 3 岁的儿童，ADA 建议在含氟牙膏进入口腔后，立即刷洗牙齿，用量不超过米粒大小 258。3-6 岁儿童建议使用豌豆大小的含氟牙膏 258。
    d. 口腔卫生后，冲洗口腔并抽吸残液。使用蘸有非酒精、非过氧化物漱口液的海绵头来保持口腔粘膜和嘴唇清洁、湿润以及完整 255。
抬高床头
1. 除非有医学禁忌征，否则都应抬高床头（证据质量：低）。
    a. 三项关于包括床头抬高在内的 VAP 预防措施的前后对比研究，均报告了更低的 VAP 发生率 234，256，257。
    b. 许多医院婴儿床没有设置角度测量装置。在这种情况下，需要配备其他的测量装置。
维护呼吸机管路
1. 仅在有明显污染、或发生故障时，或根据厂商说明时，才需要更换呼吸机管路（证据质量：中等）。
    a. 纳入 6 项相关研究的荟萃分析显示，对比 3 天与 7 天更换管路，其 VAP 的发生率或死亡率均无显著差异 259。因此，仅当管路污染或出现故障时才建议更换管路，以降低成本 260，261。
    b. 当与本建议冲突时，请遵循厂商的使用说明。
2. 经常倾倒呼吸机管路中的冷凝水（证据质量：低）。
    a. 避免冷凝水回流至患者的呼吸道 234。
气管导管的选择与管理
1. 使用带套囊的气管导管（证据质量：低）。
    a. 儿童重症监护医师历来青睐无套囊的气管导管，因为他们担心套囊可能导致儿童气道声门下狭窄。事实证明套囊是安全的，可以降低微量误吸的风险 262，263。带套囊气管导管现推荐用于足月新生儿和儿童 264。
2. 保持套囊压力和容量设置在最小封闭值，以防止气管导管周围出现有临床意义的漏气，通常为 20－25 cm H2O171，262，265。这种「最小漏气」法可降低拔管后喘鸣发生率 265（证据质量：低）。
    a. 尚未对预防儿科患者 VAP 的自动压力计的潜在优点进行研究。
3. 每次体位改变前吸引口腔分泌物（证据质量：低）266。
预防小儿 VAP 和 VAE 的其他方法（additional approach）
以下干预措施对于成年患者伤害最小且存在一定已被证实的益处，但关于它们在儿童群体中的效果的数据非常有限。
1. 尽量减少镇静（证据质量：中等）。
    a. 在一项小型随机试验中，每日中断镇静剂减少了机械通气的持续时间和 ICU 的住院时间，而不会增加不良事件发生率 267。
    b. 尽管如此，仍有人担心，中断镇静会增加低龄患者计划外拔管和再插管的频率，因此这种做法可能对年龄稍大的患儿更安全。
2. 使用带有声门下分泌物吸引的气管导管（证据质量：低）。
    a. 这种干预措施尚未在儿童中进行研究，仅对 10 岁以上儿童可行，因为该管道最小尺寸为 6.0。
3. 考虑早期气管切开术（证据质量：低）。
    a. 一项小型、单中心、回顾性队列研究报告，与晚期气管切开术相比，早期气管切开术（<10 天）与更低的 VAP 发生率和更短的 ICU 入住时间相关 268。   
    b. 一项对严重创伤性脑损伤儿童进行气管切开术时间的倾向匹配分析报告称，早期气管切开术与较低的肺炎率、较短的 ICU 住院时间和较短的总住院时间之间存在关联 269。   
    c. 纳入多项回顾性队列研究的 Meta 分析表明，早期气管切开与较低的死亡率、较少的呼吸机天数和较短的 ICU 住院时间密切相关 270。   
    d. 与成人相比，儿童更易出现气管切开术的并发症。
通常不推荐用于儿科患者 VAE 和 VAE 预防的方法
以下干预措施对 VAP 和 PedVAE 发生率的影响未知，和/或风险数据不足。
1. 呼吸机相关性气管炎的长期全身抗菌治疗（证据质量：低）
    a. 一项回顾性研究发现，长期使用抗生素治疗呼吸机相关性气管炎并不能预防 VAP，但却会增加多重耐药菌的发生 272。是否治疗、何时治疗以及多长时间治疗呼吸机相关性气管炎以预防儿童 VAP 仍悬而未决 273。
2. 选择性口咽部或消化道去污染（证据质量：低）
    a. 一项纳入 1991 年至 2001 年发表的 4 个危重儿童随机试验的荟萃分析表明，联合使用口服和肠外抗生素进行选择性消化道去污染可能与肺炎发病率降低有关，但不会改变死亡率 274。试验规模较小，且未评估对抗生素耐药性的长期影响。
3. 预防性使用益生菌（证据质量：低）
    a. 应谨慎考虑益生菌，因为有关益生菌对儿童的影响的数据很少，对成人缺乏明确的益处，并且在接受益生菌治疗的儿童中出现过多例乳酸杆菌菌血症，包括那些免疫抑制未知的患儿 157，163，230-232，275-278。
对儿童患者的 VAP 发生率无影响
推荐这些干预措施可能是由于 VAP 预防以外的原因
1. 洗必泰口腔护理（证据质量：中等）
    a. 洗必泰似乎对牙齿发育是安全的 279，但随机对照试验发现婴儿和儿童的 VAP 发生率、住院时间或死亡率没有差异 280-285。
2. 预防应激性溃疡（证据质量：低）
    a. 两项小型研究发现，这对 VAP 发生率没有影响 286，287。一项更大的多中心队列研究和荟萃分析表明，抑酸药物与较高的 VAP 发生率相关 288-289。
可降低 VAP 发生率，但对机械通气时间、住院时间或死亡率无影响
1. 镀银气管导管（证据质量：低）
a. 这些导管尚未在儿童中进行研究，且由于最小可用尺寸为 6.0，仅适用于 ≥10 岁的儿童。
不推荐
这些干预措施的儿科研究数据有限，且对成人 VAP 率或结局没有影响，对费用的影响也不明确。
1. 密闭式/气管内吸痰（证据质量：低）
    a. 与开放式吸痰相比，密闭式吸痰可能减少短暂氧合减少、心率增快及血压升高的发生，但这些发现的临床意义尚不清楚 290-292。
    b. 一项关于儿童开放式和密闭式吸痰的观察性研究没有发现 VAP 发生率、住院时间或死亡率有任何差异，但由于缺乏盲法和随机化，这些发现的意义尚不清楚 293。
预防 NV-HAP 的建议
关于预防 NV-HAP 的干预措施的可靠数据很少。大多数研究都是非随机的，许多研究没有报道对客观结果的影响，如住院时间、死亡率或抗生素使用情况。我们将潜在的预防策略分为：（1）有干预研究支持表明 NV-HAP 发生率较低的实践，（2）益处或危害数据不足的实践，以及（3）有证据表明无效或可能有害的不推荐的实践。
可能降低 NV-HAP 发生率且危害风险小的干预措施
定期提供口腔护理
口腔护理是预防 NV-HAP 最常用的研究策略。对干预措施使用前后的比较显示可能会带来益处 294-297。在疗养院进行的两项大型随机试验没有显示出益处，但这对急症护理医院的适用性尚不清楚 298，299。急症护理医院进行的大多数随机试验都集中于 ICU 患者，其中大多数患者采用机械通气，因此很难辨别其对 NV-HAP 的影响 300，301。
    a. 仍不确定最有效的方案，包括工作人员的类型（如牙科专业人员与非牙科专业人员）、口腔护理的频率、是否包括消毒剂，如果是，那么使用哪种类型的消毒剂（如氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢、氯化十六烷基吡啶、聚维酮碘）。
    b. 尽管目前的证据存在差距，但考虑到每天刷牙对口腔健康的好处，并且可能对非通气患者的前后研究以及通气患者随机试验的荟萃分析中观察到的客观结果产生积极影响，我们建议每天刷牙 126，127，294-297。
诊断和管理吞咽困难
1. 早期诊断和治疗吞咽困难可预防 NV-HAP，尤其是在脑卒中后神经受损患者中 302-304。
2. 诊断吞咽困难的潜在方法包括护理管理的风险评估工具、床边吞咽功能评估、造影录像技术和纤维光学内镜检查。
3. 管理吞咽困难的方法包括改变给药方法、调整液体和固体的浓度、监督或协助进食、使用吸管以及在进食时抬高床头。
尽早提供（下床）活动
1. 关于尽早（下床）活动预防住院患者 NV-HAP 的数据很少 304，305。一项准实验发现，将（下床）活动与其他干预措施**可降低 NV-HAP、归因死亡率和抗生素的使用，但（下床）活动对这些益处的相对贡献尚不清楚 305。一项比较让家庭参与为卒中后患者提供翻身+被动活动与护理人员单独翻身的随机试验显示，肺炎发病率显著下降，但未报告对住院时间或死亡率的影响 305。一项非随机对照试验显示，与匹配的病房常规护理相比，2 个老年病房和呼吸病房的患者采取（下床）活动可显著降低肺炎发病率，尽管干预组的跌倒频率更高，且未提供住院时间或死亡率的数据 307。在一项准实验性研究中，与历史对照组相比，接受髋部骨折手术的老年患者加强术后物理治疗与肺炎减少和住院时间缩短相关 308。
2. 需要进行更多试验以更好地量化（下床）活动可能带来的益处，以及与跌倒相关的风险，也需要实施策略来提高急性病的患者尽早（下床）活动的可行性、频率和安全性。同时，患者的早期活动应考虑跌倒的风险。
实施多模式干预措施以预防病毒感染
1. 约 20%-40% 的 NV-HAP 是由病毒所导致，而正在肆虐的 COVID-19 进一步突出了呼吸道病毒院内传播的风险和发病率 25,309-311。
2. 预防医院内病毒传播的可行策略包括：对患者和医护人员进行症状筛查，对所有住院患者进行监测，对疑似和确诊呼吸道病毒感染的患者采取基于传播途径的预防措施，在医院或社区呼吸道病毒传播率较高时常规佩戴口罩，确保足够通风，以及医护人员和患者接种相应的疫苗 312,313。
集束化措施
1. 多项观察性研究报告，在实施集束化预防措施后，NV-HAP 发生率较低 305,314,315。有效的集束化措施包括口腔卫生、床头位置、吞咽困难诊断和管理、鼓励患者尽早下床活动、鼻腔卫生、镇静限制、激励性肺活量测定、医生和护士教育程度和/或电子医嘱组合。一项小规模随机对照试验表明，常规护理与包括吞咽困难筛查、洗必泰口腔护理、将床位置于反特伦德伦伯格位（头高脚低位）、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗的集束化措施在 NV-HAP 发病率、住院时间或死亡率方面无差异，但报告了第二年患者因呼吸道感染再入院的风险的确有所减低 316。
2. 每个措施的各自贡献、协同程度以及集束化措施中包含的最有效的干预组合仍然未知。
尚无足够的数据确定对减少 NV-HAP 最有效的干预措施
床头位置
1. 尽管证据很少，仍建议抬高床头以预防 VAP 和 VAE，因为一些研究表明这是有益的，它简单、经济，并且对通气患者的危害风险最小。然而，关于这是否适用于 NV-HAP 以及在多大程度上适用于 NV-HAP 的数据更少。
2. 一项在越南破伤风危重患者中进行的随机试验发现，半卧位与肺炎发生率没有差异，但更常见的并发症包括气管切开 317。这些发现是否适用于其他情况下的非破伤风患者尚不清楚。
预防应激性溃疡
1. 观察性研究表明预防应激性溃疡与 NV-HAP 风险之间存在关联，但目前我们还未检索到任何一项随机试验评估了 ICU 环境外的抑酸药物对 NV-HAP 的影响 318。
一般不推荐用于常规 NV-HAP 的方法
全身性预防性使用抗生素
1. 急性中风患者预防性使用抗生素的随机试验表明，对肺炎发生率、功能结局或死亡率没有影响 319。


未完待续
文献来源：Infect Control Hosp Epidemiol . 2022 Jun;43(6):687-713. doi: 10.1017/ice.2022.88.
题图https://icmtrainee.co.uk/library ... iated-pneumonia-vap

jerkran

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