医院水源性感染及暴发事件屡见不鲜。由于目前的用水标准/规范缺乏强制性要求，各科室缺乏主动监测的意识，使得真实的医院水源性污染被严重低估。重点科室用水管理及感染防控应因地制宜，制定对应措施，降低水源性感染风险。
医院感染事件汇总
尽管各个国家和相关部门先后颁布多项标准或指南以规范医院用水，但这些指南或标准缺乏对水质监测方法和频次的强制性要求，医院各科室也缺乏主动监测的意识，使得真实的医院水源性污染被严重低估，国外医院水源性致病菌所引起的NICU/ICU、血液病/骨髓移植、肿瘤科及烧伤等高风险区域感染及暴发事件也屡见不鲜，相关汇总见表1。
表1 全球医院水源性感染事件汇总注：NTM-肺结核分枝杆菌，ICU-重症监护室，NICU-新生儿重症监护室，VAP-呼吸机相关肺炎，CLABSI-导管相关血流感染，CVC-中心静脉置管，UTI-上呼吸道感染。
重点部门管理及防控措施
目前，国家相关指南或标准缺乏对水质监测方法和频率的强制性要求，医院各科室也缺乏主动监测的意识，使得医院供水系统的真实污染情况被严重低估。口腔科、手术室、血液透析室、内镜及ICU等科室的供水系统具有结构复杂、水流缓慢、难以消毒等特点，其管理及感染防控应因地制宜，制定对应措施。
2.1
口腔科
医疗用水在口腔科诊疗活动中承担着清洗、降温等重要作用，部分操作直接与患者创面相接触，因此洁净的水质对降低相关感染有重要的意义。大部分医疗机构口腔科使用的综合治疗台/椅附有储水罐，方便将自来水或口腔科自制净化用水用于日常诊疗，但内部供水管路直径仅为自来水管路的1/2~1/5，存在水流速度过缓，管路难以拆洗和消毒等特点。此外，手机在停止转动的瞬间，头部产生的负压可将患者血液、组织碎片、各种微生物回吸进入综合治疗台的水路系统，造成诊疗用水的污染。
2007-2009年，中国CDC对全国30所医院口腔科1368份水样质量监测结果显示，65.72%的水样菌落总数≥100 CFU/ml，最高可达10^5～10^6 CFU/ml，整体呈现三级医院菌落总数和超标率高于二级医院，南方医院高于北方医院的趋势。上海市CDC对全市187家医疗机构口腔科治疗用水的调查也显示，上海市牙科治疗椅污染情况较为普遍，水源水、管道水、漱口水、冲洗水和手机出口水的整体合格率分别为84.21%、83.42%、67.24%、65.75%和52.97%，储水罐水合格率为57.05%。五种水源水中，以无菌水供应系统供水卫生质量最差，合格率仅为34.78%。
虽然近年来提倡使用防回吸阀、独立水源、水路冲洗、空踩放水等防污染控制措施，但部分措施存在成本较高，操作者依从性较低等问题，影响了口腔综合治疗台/椅的水路系统消毒处理效果，使诊疗用水成为消毒难点。综合治疗台/椅的管路中安装过滤装置或持续性消毒是目前较优的消毒方式，前者需安装至近出水口并定期更换滤膜才能达到效果，后者通过对管路的持续而不间断的消毒，杀死水流中游离的病原体，清除已形成的生物膜和铁锈等杂质。
2.2
手术室
手术室为方便术前洗手常全日不间断供应冷、热水，热水的供给常需要水箱、水罐来进行二次供水。江苏省CDC对13个地级市医院108份外科洗手水样调查显示，直供水方式的合格率为90.7%，水箱水方式合格率仅为84.6%，个别水样中真菌总数超过200 CFU/ml。手术室若采用二次供水，其合格率仅为72.06%，且即热式热水器的合格率高于储水箱热水器，其原因热水器的工作原理有关：储水式热水器在出水同时等量补水，存在水温长期恒定和内胆死水等问题，适宜细菌生长和形成生物膜；而即热式热水器具有水流动性好、无内胆、不需要定期清洗、不需储水等优点，因而即热式加热比储水箱式合格率更高。
水箱的出水水温与细菌是否超标关系密切，供37℃温水的储水式热水器水质合格率仅为37.5%，热水器升温75℃虽能杀死大部分微生物，但再经冷热混合至37℃供水后，水质合格率只提高至48.57%。因此，手术室的加热水箱应定期清洗和监测，提高终端出水温度以避免细菌的存活。
2.3
血液透析室
血液透析室需重点关注的是透析液和透析用水，其内毒素（Endotoxin，ET）可通过透析膜进入血液循环，导致各种急、慢性并发症产生，直接影响患者的生命质量。其透析用水多为反渗透水处理设备将原水反渗处理后生成，可清除原水中的杂质，制备出ET含量极低的超纯透析用水。
血液透析器若缺乏消毒或消毒方式不当，透析器起始端的细菌总数和ET合格率高于终未端，提示透析器反渗管道有污染或已形成细菌膜。因此，应做好水处理系统和循环系统的日常消毒、维护工作，防止细菌污染B液。加强细菌学监测，避免因革兰阴性杆菌污染而造成菌血症及热原反应。此外应采用适合机器型号的消毒剂定期进行消毒。
2.4
内镜
医疗用水在内镜洗消中承担着清洗和终末漂洗等重要作用，其水质是决定内镜最终处理是否合格的关键原因之一。一项2006年的综述显示，在216例由内镜所导致的医院感染的最主要原因为，清洗内窥镜的水中含有不同程度的铜绿假单胞菌污染。然而我国16个省市共313家医院终末漂洗用水调研显示，各医院的内镜用水类型存在较大的地区差异，其中无菌水67家（21.41%），纯化水144家（46.01%），过滤水77家（24.60%），自来水25家（7.98%）。史庆丰等对上海市三级医疗机构的终末漂洗水监测发现整体合格率仅为63.09%，不合格的水样的细菌中位数为72，水质的合格率与管路使用时长存在明显的统计学关联。王伟民对全国67家医疗机构消化内镜终末漂洗水的使用情况，其中56家医疗机构使用纯化水，占83.58％，漂洗用水合格率仅为35.8％，不合格样本中检测出少动鞘氨醇单胞菌、缺陷短波单胞菌及铜绿假单胞菌等条件致病菌。
内镜终末漂洗用水应注意，管路中间使用过滤装置或设备应定期监测滤膜污染程度，且装置下游的管路依然存在细菌生物膜定植和污染的可能。出水终端安装使用点过滤器或全管道持续性化学消毒是目前较优的解决方案。
2.5
其他重点部门
新生儿科、供应室、ICU、移植病房和血液肿瘤等重点部门的供水污染多集中在水龙头，医院内95%的感应水龙头及45%的手动水龙头可被军团菌污染和铜绿假单胞菌污染，尤其在水龙头起泡器的检出率更高。因此，这些重点部门水龙头防控方案包括提高出水温度、使用点（POU）过滤器或管道持续性消毒等。POU过滤器采用除菌级滤膜（0.2微米）的物理拦截原理，滤除水中军团菌、铜绿假单胞菌、非结核分枝杆菌等致病微生物。过滤器可安装在水龙头或淋浴出水口，不需要设备投入，是一种简单便捷的水源性微生物控制方案。
发表于 2022-9-9 07:49
