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探案丨脖子肿块，是“发炎”了吗？
作者：张尧 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，24岁，安徽人，长期在上海工作，2021-09-06入中山医院感染病科。
主诉：左侧面颈部肿痛一周余。
现病史
2021-08-31 患者左面部受撞击后出现左侧下颌区、颈部肿胀伴疼痛和发热，Tmax 39℃，无局部皮肤破损、牙龈肿痛、寒战等。
2021-09-01 于当地医院就诊，查血WBC 15.1×10^9/L，N 78.7%，CRP 48.0mg/L；颈部彩超：左侧颈部低回声团块，大小4.2×1.7cm，左侧颈部淋巴结增大，较大1.1×0.7cm，考虑反应性增生；上下颌骨CT平扫：左侧颌下腺外后方软组织肿胀，周围脂肪间隙模糊，感染性可能大。予头孢曲松+甲硝唑抗感染，效果不佳，颈部肿胀进行性加重。
2021-09-04 至我院就诊，查血WBC 11.58×10^9/L，N 76.8%，hs-CRP 128.7mg/L，ESR 53mm/H，PCT 0.04ng/ml，肝肾功能正常。予莫西沙星0.4g qd+多西环素0.1g q12h抗感染，颈部疼痛好转，但肿胀无明显改善。为明确颈部肿胀原因收住入院。
否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史；否认饲养宠物史。
二、入院检查（2021-09-06）
【体格检查 】
T 37.0℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg
查体：左侧下颌角及颈部红肿，局部皮温升高，无破溃，境界欠清，触之质韧、略有波动感。扁桃体无肿大。心肺、腹部查体阴性。
【实验室检查】
血常规：WBC 16.16X10^9/L，N 82.2%，L 10.9%；外周血异常白细胞分类：阴性；
炎症标志物：hs-CRP 107.5mg/L，ESR 47mm/H，PCT 0.07ng/ml；
肝肾功能：ALT/AST 13/16U/L，Alb 41g/L，Cr 49μmol/L；
T-SPOT.TB：0/0（0/425）；G试验、隐球菌荚膜抗原、CMV/EBV-DNA：均阴性；
血培养：阴性；
甲状腺功能、自身抗体：均正常。
【辅助检查】
胸部CT平扫：未见明显异常。
三、临床分析
病史特点：年轻女性，急性病程，表现为左面部及颈部肿痛，病程中有发热；辅助检查提示外周血WBC、hs-CRP、ERS等炎症标志物明显升高，影像学检查提示左侧颌下腺外后方软组织肿胀；G试验、GM试验、T-SPOT.TB均阴性；抗细菌治疗效果不佳。诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病：
1、感染性病变：患者年轻女性，短期内出现左侧面部及颈部肿痛、发热，辅助检查提示血炎症标志物升高、左侧颌下腺外后方软组织肿胀，首选考虑感染性病变。病原体考虑如下：
一般细菌：β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌甚至厌氧菌，均可引起皮肤软组织的感染和局部脓肿；但该患者病程中抗细菌治疗效果不佳，为不支持点，需警惕混合感染或不典型病原体感染可能。
结核分枝杆菌：可引起淋巴结结核，表现为淋巴结肿大、破溃，为慢性或亚急性病程，常合并肺结核。患者急性病程，T-SPOT.TB阴性，且病灶较为局限，为不支持点。
其他低度毒力的病原体：非结核分枝杆菌、诺卡菌、马尔尼菲篮状菌、孢子丝菌等也可引起皮肤软组织感染，但多数引起免疫抑制患者的播散性感染，该患者无免疫抑制基础，且病灶较局限，不支持这些低度毒力病原体感染。
与动物抓伤或咬伤相关的疾病如猫抓病，患者无相关流行病学史，暂不支持。
感染的病原体有待进一步行局部软组织活检或穿刺脓液送检微生物学检查明确。
2、肿瘤性病变：患者急性病程需警惕淋巴瘤、软组织肿瘤可能；良性肿瘤如淋巴管瘤、神经纤维瘤等较为少见，且多为慢性病程。需进一步行局部软组织活检病理学检查明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-09-07 头颈部软组织增强MRI：左侧颈部软组织炎性病变可能大，伴左颈部多发稍大淋巴结。
2021-09-07 予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染；行超声引导下颈部脓肿置管引流，术后共引出黄绿色脓性液体约30ml。
2021-09-08 颈部脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌：阴性；颈部脓液弱抗酸染色：阴性；
2021-09-09 颈部脓液细菌、真菌培养阴性。
2021-09-10 颈部脓液mNGS（09-07采样）：检出大量坏死梭杆菌序列。
2021-09-10 患者颈部肿痛较前好转，复查颈部彩超：左侧颈部脓肿较前明显减少。当天拔除引流管，调整抗感染治疗方案：阿莫西林0.5g tid po+甲硝唑0.4g tid po。
2021-09-12 随访血WBC 5.78×10^9/L，N 52.7%，hs-CRP 4.1mg/L，ESR 14mm/H，较前明显好转，予以出院，继续口服阿莫西林0.5g tid+甲硝唑0.4g tid治疗。
出院后随访
出院后继续口服阿莫西林+甲硝唑治疗2周，当地医院复查颈部彩超：未见明显异常。予以停药。
2022-07-11电话随访，停药后病情无反复，情况良好。
炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
左颈部化脓性软组织感染（坏死梭杆菌）
诊断依据
患者年轻女性，急性起病，出现左面部及颈部肿痛，病程中有发热；外周血WBC、hs-CRP、ERS等炎症标志物明显升高，颈部超声及MRI提示左侧颈部软组织肿胀、皮下脓肿，穿刺引流出黄绿色脓液，脓液mNGS检出大量坏死梭杆菌序列，经充分引流及抗感染治疗后病灶完全吸收。故诊断明确。
六、经验与体会
坏死梭杆菌属于梭杆菌属，是一种厌氧的革兰阴性杆菌，广泛存在于人的口腔、胃肠道及泌尿生殖道中，可引起局部脓肿、咽喉和口腔感染以及危及生命的全身性疾病（如Lemierre’s综合征、坏死性杆菌病）。坏死梭杆菌感染通常发生在以往健康的儿童和年轻人中。本例患者为年轻女性，无慢性病史，此次出现颈部较为局限的化脓性感染，穿刺脓液经mNGS检测为坏死梭杆菌，实属罕见。坏死梭杆菌引起感染的病因尚不明确，多数认为与黏膜破损后定植菌入血有关。追问病史，该患者发病前左颜面部受撞击后曾出现口腔黏膜破损，推测可能是口腔内的细菌入血所致。
在颈部脓肿的病例中，最常见的病原体是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌），其次为链球菌、消化链球菌、肺炎克雷伯菌、拟杆菌属和梭杆菌属。本病例在治疗初期，经验性使用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星，覆盖常见的病原体，明确感染病原体后调整为阿莫西林+甲硝唑，取得了良好的效果。
坏死梭杆菌需要在严格的厌氧条件下长时间培养，培养的阳性率极低。而宏基因二代测序（mNGS）可以快速全面精准无偏倚的检出病原体，本病例即为通过mNGS技术得以明确病原体，为后续的精准抗感染治疗提供了依据。
颈深部的感染需要及时有效的处理，包括有效的抗生素治疗、适时的手术干预。研究表明，对于无并发症的颈部脓肿，穿刺引流可作为开放手术引流的替代治疗，并且具有创伤小、并发症少的优点。该病例早期抗生素治疗效果不佳，可能与未及时引流有关，入院后在超声引导下穿刺置管引流，治疗获得成功。
研究表明，对于颈部感染和脓肿的影像学诊断，MRI的阳性预测值高于CT。因此，临床中怀疑颈部感染的病例，应尽可能选择MRI检查，以获得较高的准确性。
参考文献：
[1] Bulgurcu S, Arslan IB, et al. Neck abscess: 79 cases. North Clin Istanb. 2015;2(3):222-226.
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[3] Tucci FM, Santarsiero S, et al. Needle aspiration of lateral neck abscess in children: A simple and effective treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021;149:110850.
[4] Nurminen J, Velhonoja J, et al. Emergency neck MRI: feasibility and diagnostic accuracy in cases of neck infection. Acta Radiol. 2021;62(6):735-742. |
发表于 2022-8-24 09:46
