探案丨多发性肺结节伴空洞＝感染？

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探案丨多发性肺结节伴空洞＝感染？
作者：金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏


一、病史简介
男性，45岁，上海人，2021-09-08入中山医院感染病科。
主诉：发现肺结节1年余，咯血1次。
现病史
2020-06-23 患者结肠癌定期随访查胸部CT：两肺多发小结节。2020-09无明显诱因下咯血1次，量少，否认发热、咳嗽、胸闷、胸痛等不适，当地予 “止血药物”后好转，后未再咯血。
后我院规律随访，2021-03-20 PET/CT：两肺结节最大者位于左肺下叶背段 14.5*8.5mm，SUVmax 7.3，考虑为炎症可能，请结合临床随诊除外合并转移可能；2021-07-22 我院胸部高分辨CT：两下肺为主斑片结节影，较21-03-16片增大。07-29 门诊查G试验、GM试验及隐球菌荚膜抗原检测均为阴性，TSPOT.TB A/B 0/0 （阴性对照/阳性对照 0/437），CEA 5.0ng/ml，CA19-9 8.5ng/ml。
2021-08-05、2021-09-02 两次随访胸部CT两肺病灶较前基本相仿。09-08 为明确肺结节性质收入我科。
起病以来，食眠可，体重无明显变化。
既往史及个人史：2018-03确诊结肠癌行右半结肠根治术；阑尾切除术后。

二、入院检查（2021-09-08）
【体格检查 】
T 36.7℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 115/57mmHg
查体：神志清，精神尚可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心率78次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及。
【实验室检查】
血常规：WBC 4.85X10^9/L，N 63.4%，L 9.5%，Hb 118g/L，Plt 145X10^9/L；
炎症标志物：hsCRP 0.4mg/L，ESR 35mm/H，PCT 0.06ng/ml；
生化：ALT/AST 7/15U/L，Alb 48g/L，TB/CB 7.6/2.5μmol/L，SCr 78μmol/L
肿瘤标志物：CEA 5.9 ng/ml，余均阴性；
G试验、隐球菌荚膜抗原：阴性；
自身抗体：均阴性；
细胞免疫：CD4/CD8 1.8，CD4 660cells/uL，CD8 371cells/uL；
【辅助检查】
心电图：1.窦性心律 2.逆钟向转位。

三、临床分析
病史特点：中年男性，既往有肿瘤病史，因检查发现肺部多发结节病灶1年余，期间咯血一次，病灶进展缓慢，炎症标志物无明显升高，G试验、GM试验、T-SPOT均为阴性。诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病：
肺肿瘤性病变：患者有肿瘤病史，近期未使用抗肿瘤药物治疗，定期随访，肺内多发结节，进展缓慢，CEA轻度升高，可符肿瘤性病变病程，需考虑转移肿瘤或原发肺肿瘤可能，但患者病灶为结节伴空洞、且其中一个病灶为薄壁空洞相对肿瘤性可能小。进一步活检病理可鉴别。
肺曲霉菌病：患者有实体肿瘤基础，肺内病灶表现为双肺多发结节伴空洞病灶，伴咯血，影像学需考虑，但GM试验阴性，进展缓慢，1年内仅少许增大，为不支持点，可进一步穿刺活检明确，肺组织真菌培养等明确。
其他原因引起的肺多发结节伴空洞：感染性疾病如分枝杆菌、隐球菌、其他少见真菌感染，目前T-SPOT、隐球菌荚膜抗原均阴性，炎症标志物不高，患者细胞免疫正常，暂时无相关证据支持。非感染性疾病需考虑自身免疫性疾病如ANCA相关血管炎，该患者自身抗体、ANCA均阴性，暂不支持。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-09-08 曲霉三联检查：GM 0.33， 曲霉 IgG抗体 83.72AU/ml，曲霉IgM 222.26AU/ml。
2021-09-09 行外周超声支气管镜：左肺下叶背段多个管腔均未探及典型低回声区但探及暴风雪征，结合透视下活检钳抵该病灶处行TBLB及刷检。
09-10 BALF、肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌：阴性；09-14 细菌、真菌培养阴性。
09-13 BALF、肺组织 mNGS 阴性。
09-15 肺组织病理：支气管肺泡组织上皮未见特殊，间质内纤维组织略增生，局灶区少量淋巴细胞浸润，余未见特殊，未见肿瘤性病变。
结合患者症状、烟曲霉IgM阳性及胸部CT影像学表现，考虑患者肺部病灶为曲霉感染，但病原学检查均为阴性，不除外肿瘤性病变可能，建议CT引导下经皮肺穿刺进一步明确，患者及家属拒绝，要求经验性抗曲霉治疗。
09-17 起予以 伏立康唑0.2g q12h po治疗，出院门诊随访。

出院后随访
出院后规律服用伏立康唑，伏立康唑谷浓度维持在2.2-3.5μmol/L，肝功能正常。
2021-11-17 胸部CT：两肺结节病灶较21-09-02基本相仿。
2022-01-13 胸部CT：两肺结节病灶较21-11-17片增大，抗曲霉效果不佳，再次收治入院。

第二次住院：
2021-01-19 再次收入感染病科，查CEA 10.4 ng/ml。
2022-1-20 行CT导引下左肺下叶结节穿刺活检，肺组织病原学检查均阴性，病理：考虑转移性肠腺癌。

2022-01-26 转肿瘤科进一步治疗。
2022-01-27 行PET/CT: 两肺结节部分较前增大、糖代谢增高，考虑为炎症可能，请结合临床随诊除外合并转移可能。

2022-01-27 起行5周期姑息一线A+XELOX方案治疗，复查CEA降至正常，2022-05-04随访胸部CT：肺内病灶明显吸收，目前仍在规律抗肿瘤治疗中……

治疗前后CEA变化情况

五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
右半结肠癌术后
肺多发结节伴空洞：肠癌肺转移
诊断依据
患者中年男性，既往结肠癌病史，因检查发现双肺多发结节伴空洞病灶，病灶逐渐增大，CEA病程中逐渐升高，抗真菌治疗无效，经皮肺穿刺病理为肠癌肺转移，抗肿瘤治疗后肺内病灶明显缩小，CEA降至正常，故诊断明确。


六、经验与体会
胸部CT分辨率高，可以展示肺部解剖结构和病灶的细微变化，也可以发现各种无症状的肺结节病灶、肺部异常等。肿瘤患者推荐使用胸部CT来进行肿瘤分期，许多肺小结节的性质在CT上难以确定，成为不确定肺结节（IPNs，indeterminate pulmonary nodules）。有时候很难从CT上分辨IPN是良性还是恶性的，研究显示9-16% IPN在随访过程中被证实为转移肺肿瘤。本例患者在肿瘤随访过程中出现肺内多发小结节，随访过程中逐渐增大，但左下肺背段病灶为结节伴空洞以及薄壁空洞，形态上需要鉴别感染性如曲霉感染、分枝杆菌感染等。
患者随访过程中，肺结节病灶逐渐增大，CEA也逐渐轻度升高，第一次入院时超过正常范围5.9ng/ml, 全身未提示其他肠癌进展或转移的情况下，需要考虑肺转移性肿瘤可能，故建议活检明确性质。因左下肺病灶较小，第一次气管镜TBLB未能发现肿瘤证据，建议再次肺穿刺活检，但患者拒绝再次穿刺。在尝试性抗感染治疗后，病灶仍进一步增大，CEA升高至10.4ng/ml，最终再次肺穿刺活检明确肺内病灶性质。故对于病灶性质不确定的情况下，一次阴性不能排除可疑诊断，需重复活检，以免漏诊误诊。
CEA在消化道肿瘤病情评估中有较大价值，该患者肺内病灶进展过程中，肺部病灶逐渐患者增大，CAE逐渐升高，2022-01 PET/CT 肺内病灶SUV较前明显升高，也显示CEA、PET/CT在肿瘤随访中的重要价值，肺部CT影像虽非典型转移性肿瘤特点，仍需要高度怀疑。

参考文献：
[1] Broek J , Gestel T V , Kol S Q , et al. Dealing with indeterminate pulmonary nodules in colorectal cancer patients; a systematic review[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2021(12).
[2] Nordholm-Carstensen A . Pulmonary nodules and metastases in colorectal cancer[J]. Danish Medical Journal, 2016, 63(1):B5190.

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