关注COPD及早治疗

桃子妖妖

北京大学人民医院     何权瀛
2009年10月15-19日，中华医学会第十次全国呼吸病学术会议暨第一届海峡两岸呼吸病学研讨会在厦门隆重召开。由中华医学会会长、中国工程院院士钟南山教授主持，葛兰素史克（中国）投资有限公司（GSK）主办的2009 GSK全国呼吸专家慢性阻塞性肺疾病（COPD）高峰论坛与呼吸年会同期举办。

    专题讨论会以“关注COPD及早治疗”为主题，英国伦敦胸科医院呼吸科顾问医生尼尔·巴恩斯（Neil Barnes）教授作了专题报告，旨在通过介绍国外最新研究结果，引起国内呼吸科医师对及早治疗COPD工作的重视。

    COPD治疗存在诸多问题

    Barnes教授介绍，由于长期接触有害颗粒、气体而导致的异常炎症反应是COPD潜在的发病机制之一。COPD炎症细胞主要包括CD8+T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞及其他细胞如肥大细胞、B淋巴细胞。炎症细胞聚集、增多的现象在各个阶段的COPD患者肺组织中均可观察到，且炎症程度与病情程度密切相关。炎症通过破坏蛋白酶与抗蛋白酶之间的平衡，使黏液纤毛系统功能出现障碍，小气道狭窄变形，肺实质遭到破坏，最终导致不完全可逆性气流受限，由此患者表现出呼吸困难等临床症状。

    尽管慢性阻塞性肺病防治全球倡仪（GOLD）指南已明确COPD是一种可防可治的疾病，但当前COPD临床治疗仍然存在诸多问题，包括因症状频繁发作导致患者生活质量下降、肺功能下降速率加快、急性加重频发、全身效应严重和病死率高等。这些问题的出现可能与吸入糖皮质激素使用不足或使用过晚等不当的COPD治疗理念有关。

    戒烟、单药治疗效果均不理想

    目前，改善COPD炎症的方法主要有戒烟、吸入糖皮质激素（ICS）单药治疗或与长效β2受体激动剂（LABA）联合治疗等。2007年发表于《欧洲呼吸病杂志》上的一项荟萃分析显示，与吸烟COPD患者相比，持续戒烟8年的COPD患者支气管黏膜下CD8+T淋巴细胞数量并未显著减少。这一事实提示，吸烟一旦促发COPD炎性反应，机体会自动维持一定炎症水平。因此，戒烟并不能有效改善COPD炎症状态。

    对于单用ICS治疗，《美国呼吸与重症监护医学杂志》上发表的一项研究显示，与安慰剂相比，吸入氟替卡松治疗仅显著减少稳定期中重度COPD患者气管黏膜下肥大细胞数目，而其他炎症细胞数目并没有显著减少。因此，单用ICS抗COPD炎症的作用十分有限。

    沙美特罗/氟替卡松：中重度COPD患者均可获益

    对于ICS与LABA联合治疗，Barnes教授等人在141例稳定期中重度COPD患者中，比较沙美特罗/氟替卡松或安慰剂治疗3个月对支气管黏膜下炎症细胞和诱导痰中炎症细胞的作用。结果显示，与安慰剂相比，沙美特罗/氟替卡松能显著减少支气管黏膜下的CD8+T淋巴细胞、巨噬细胞和诱导痰中的中性粒细胞分类计数；同时，吸入沙美特罗/氟替卡松对其他炎症细胞和炎症介质，如CD4+T淋巴细胞、CD45+ T淋巴细胞、肥大细胞及分泌肿瘤坏死因子α（TNFα）的细胞等都有显著改善作用。这一结果证实，沙美特罗/氟替卡松对于COPD具有广泛的抗炎症作用。与之相反，有研究显示与安慰剂相比，噻托溴铵反而加重痰中COPD炎症标志物水平，甚至显著升高白细胞介素8水平，具体原因不明。

    Barnes教授强调，由于COPD疾病发展的各个阶段（包括中度COPD）都存在炎性反应，且炎症的严重程度与病情严重程度呈正相关，因此临床有必要及早对COPD患者进行抗炎治疗，以延缓疾病进展。由于沙美特罗/氟替卡松对中重度COPD具有广泛的抗炎作用，可以推测该药物可能对中度COPD治疗有效。今年在《呼吸研究》（Respiratory Research）杂志上公布的TORCH研究最新数据有力地证实了这一推测的正确性。

    研究人员将TORCH研究入组患者按当前GOLD指南COPD严重程度分级标准分为中度、重度和极重度患者，并对各种药物疗效和耐受性进行比较。结果显示，与安慰剂相比，中度COPD患者使用沙美特罗/氟替卡松治疗3年，全因死亡率降低达33%（7.8%对11.4%），中重度COPD每年急性加重次数减少达31%（0.57次/年对0.82次/年，图1），改善使用支气管扩张剂后的第一秒用力呼气容积（FEV1）达101ml（1623 ml对1522 ml）；延缓肺功能FEV1下降速度16 ml/y（-44 ml/y对-60 ml/y，图2）。

    从以上结果可知：沙美特罗/氟替卡松对于中度COPD患者的疗效与总体COPD患者疗效相当，甚至在减少全因死亡、中重度COPD急性加重等方面疗效更好；中度与重度COPD患者接受沙美特罗/氟替卡松治疗均获得良好疗效；同时，该药应用3年的总体安全性良好，除肺炎发生率略增加外，未发生明显的骨骼系统不良事件。

    UPLIFT、INSPIRE等研究则证实：单用支气管扩张剂噻托溴铵对COPD死亡率和疾病进展并没有显著改善作用（这可能与该药不能有效抗COPD炎症有关）；尽管沙美特罗/氟替卡松与噻托溴铵在肺功能和需要就诊的急性加重方面无显著差异，但在生活质量和全因死亡方面，沙美特罗/氟替卡松比噻托溴铵更有效，且这种差异具有统计学意义。

    结 语

    由于异常炎症是COPD的主要发病机制，加之沙美特罗/氟替卡松联合治疗可以显著广泛改善中重度COPD炎性状态，上述原因成为中度COPD患者早期应用沙美特罗/氟替卡松可获益的合理解释。TORCH等临床研究证实，应用沙美特罗/氟替卡松治疗中度COPD患者，可以显著减少急性加重、延缓疾病进展，是对COPD患者进行早期干预的较好的治疗选择。因此，临床应考虑尽早使用沙美特罗/氟替卡松进行COPD治疗。

    链 接

    2009年11月18日是世界COPD日，主题为“轻松呼吸，不再无助”，以此号召人们提高对COPD疾病的正确认识，确保患者得到及早诊断，并接受长期规范治疗，以预防COPD急性加重，提高患者生活质量，降低死亡率。

    在2009年召开的欧洲呼吸年会（ERS）上，欧美呼吸病学界主要学术组织和患者教育组织参与、GSK资助的COPD评估测试（COPD Assessment Test, CAT）问卷被公布。该问卷能够反映患者生活质量，从而协助临床医师和患者更好地进行COPD病情评估。
（http://www.cmt.com.cn)

daixiaopeng999

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