中央导管相关血流感染（CLABSI）对住院患者的安全构成了重大挑战，成为卫生系统重大的负担。欧洲急症医院中超过 20% 的血流感染是中央导管相关血流感染，这些感染的可归因死亡率高达 30%，它们可能是支付最昂贵的医疗保健相关感染。
据估计，高达 65%-70% 的 中央导管相关血流感染是可以预防的。还有几个因素，如导管置入部位、导管类型和敷料类型对于预防导管相关血流感染很重要。
通常，3-5 个基于循证依据的干预措施，当它们被共同且可靠地实施时，可以改善患者的预后。中心静脉置管和维护过程中防控的集束化措施显著降低了中央导管相关血流感染的发生率。
然而，这些干预措施的有效性并非在所有背景下都是相同的。正如 Speroff 等人所注意到的，合并改进方法是复杂的，并且可能需要很长时间。因此，可能存在差异，具体取决于护理水平（例如重症监护室 [ICU] 与普通病房）、实施和使用集束化措施的经验以及安全文化的差异。
我们医院有几个不同于常规医疗环境下中心静脉集束化措施的特点。首先，集束化措施没有系统地用于患者。其次，2012 年欧洲疾病预防控制中心流行调查中中央导管相关血流感染的流行率很高，血液感染占所有医院获得性感染的 45.4%，其中 50% 与导管相关（医院数据）。三是我院床位占用率很高，医疗病房系统登记入住率远超 100%。四是我院注册护士人手不足。最后，我院没有 2% 葡萄糖酸氯己定，且医院缺乏透明半透性敷料。
因此，我们研究的目的是在缺乏安全文化、中央导管相关血流感染发病率高、床位占用率高和资源相对有限的医疗环境中评估改良中心静脉集中束措施对中央导管相关血流感染发病率的有效性。
方法
背景：
我们在一家雅典大学附属三级医院进行了一项准实验前后研究，该医院有 574 张病床，包含血液科、肿瘤科、以及实体器官和骨髓移植病房。除急诊科外，所有病房（内科、外科和重症监护室）均纳入研究。
程序：
该研究包含 3 个阶段：干预前（2016 年 1 月 1 日至 6 月 30 日）、干预中（2016 年 7 月 1 日至 9 月 30 日）和干预后（2016 年 10 月 1 日至 2017 年 3 月 31 日）。在干预前阶段，我们在国家疾病控制和预防中心安全网络采集了中央导管相关血流感染的基线数据。
简而言之，中央导管相关血流感被定义为实验室确认的血流感染，与中央导管放置后 48 小时内发生的并且与其他部位感染无关。如果同一导管发生＞1 次的中央导管相关血流感染，我们只记录最初的一个。
收集的数据包括导管置入和拔除的日期、导管置入的部位、导管管腔数、置入的紧迫性以及置入的位置。我们还收集了是初次置管还是替换另一个中心静脉导管的数据。最后，我们还收集了有关患者入住的病房、入院诊断、合并症、机械通气和肠外营养等干预措施、从血培养中分离出的病原体以及患者预后的数据等。
干预阶段包括实施中心静脉置入和维护集束化措施。这些措施是希腊疾病控制和预防中心发布的，并进行了一些修改。置入的要素包括手卫生、最大无菌屏障（全身覆盖无菌单和个人防护设备）、整个置入过程中的无菌技术以及透明敷料的使用。维护措施包括手卫生、使用酒精手消液进行手消毒和手术过程中的无菌技术。所有病房都准备并储存了中心静脉置管的套件，包括集束化措施所需的所有材料，以及中心静脉置入清单。我们没有使用涂有抗菌涂层的导管。
然而 ，在中心静脉置管过程中，如果违反了协议，协助护士没有中断中心静脉置入的选项。因此没有记录违规行为。此外，中心精密置入套件中包含的清单用作提醒，每次置入时都不需要填写。在置管后管理措施中不包括对中心静脉置管需求的每日评估。
干预措施包括对所有参与中心静脉导管置入和维护的卫生保健工作者进行培训，并与 2 名研究人员进行小组教学。在干预阶段，我们没有收集任何数据。
在干预后阶段，我们收集了与干预前阶段相同的数据。我们还审核了 CVC 置入和管理实践，并在研究的所有阶段进行了直接观察。在审计中发现了违反协议。审核表格基于我们计划实施的相应清单。在整个研究过程中，我们每月监测手部卫生依从性。
结果
主要结果是中央导管相关血流感染发生率，表示为每 1,000 个导管日的 中央导管相关血流感染事件。次要结果是从中心静脉导管置入到发生中央导管相关血流感染的的天数、导管使用率和住院死亡率。
患者特征：我们记录了 713 名患者的总共 913 次 中心静脉导管置入（干预前 454 次，占比 49.7% ，干预后 459 次，占比 50.3%）。导管保留 11,871 个导管日。
患者平均年龄为 66.7 ± 15.4 岁，然而，干预后阶段的患者明显比干预前阶段的患者年龄大（68.2 ±14.6 岁 vs65.2 ± 16.1 岁）；（Mann.Whitney U 检验，P =.033）。
合并症为糖尿病的患者占 22.3%、慢性阻塞性肺病者占 8.0%、充血性心力衰竭者占 5.3%、冠心病者占 33.9% 、血液肿瘤者占 25.8%。在干预后阶段，充血性心力衰竭和冠心病的患病率显着升高（分别为 3.6% vs 7.1%，P = .039 和 30.3% vs 37.1%，P = .037）。入院前（68.1% 对 76.5%；P = .012）和透析（15.8% 对 10.8%；P = .046）的干预前和干预后发生率存在差异。
在干预前阶段最常分离到的病原体是鲍曼不动杆菌（50 例中的 10 例，20.0%），其次是凝固酶阴性葡萄球菌（50 例中的 8 例，16.0%）和肺炎克雷伯菌（50 例中的 6 例，12.0%））。
在干预后阶段，鲍曼不动杆菌再次成为最常分离的病原体（45 例中的 11 例，24.4%），其次是粪肠球菌（45 例中的 10 例，22.2%）和凝固酶阴性葡萄球菌（45 例中的 9 例，20.0%）。
在干预前和干预后阶段分离的革兰氏阳性病原体的比例没有差异（50 人中有 21 人，42.0% vs 45 人中有 24 人，53.3%；P = 0.3）。
表 1 显示了研究的 2 个阶段和总研究人群中的中心静脉置管的相关变量
股静脉部位置入从干预前的 42.7%（454 人中的 194 人）显着下降到干预后阶段的 16.6%（459 人中的 76 人）（χ2，P < .001），而颈静脉部位置入显着增加（33.0%，454 中的 150 到 55.6%，459 中的 255；P < .001）。置管的紧迫性（紧急与择期）也有所不同，在干预后阶段，紧急 CVC 置管从 19.2%（454 人中的 87 人）显着下降到 10.7%（459 人中的 49 人）（χ2，P < . 001)。
中央导管相关血流感染发病率从干预前的 8.3（5,998 导管日内 50 例 中央导管相关血流感染）降至干预后的 7.6（5,873 导管日内 45 例中央导管相关血流跟那人那）每 1,000 导管日。然而，下降并不显着。同样，中央导管相关血流感染发病率的发生率在亚组中没有显著降低，例如内科患者、锁骨下部位置入中心静脉的 患者，以及普通病房的中心静脉置入的患者。
在 2 个研究阶段中，从中心静脉导管置入到中央导管相关血流感染发生的中位时间干预前为 12 天，干预后为 10 天。我们进行了生存分析（Kaplan.Meier 曲线）来比较两个研究阶段从中心静脉置管到中央导管相关血流感染的发生的时间，然而，差异并不显着（图 1，对数秩检验 χ2 = 0.1461，P = .7)。
导管使用率在干预前和干预后的两个阶段没有差异。总体住院死亡率为 27.1%（713 人中的 193 人），在研究的两个阶段之间没有差异（干预前 24.4%，353 人中的 86 人对比 干预后 29.7%，360 人中的 107 人；χ2，P = .11）. 正如预期的那样，中央导管相关血流感染患者的死亡率显着升高（41.2% [35 of 85] vs 25.6% [161 of 628]；Fisher 精确检验，P = .004）。
中央导管相关血流感染的危险因素
我们检验了几个变量作为中央导管相关血流感染的风险因素。当中央导管相关血流感染作为二分变量进行检查时，我们发现它与 ICU 住院、（χ2，P = .002）、先前中心静脉导管感染后再次置入（χ2，P < .001）和插入导管的管腔数有关。而在手术室置管，中央导管相关血流感染发生的概率显著降低。
当我们调查与中央导管相关血流感染发生可能相关的危险因素时，我们发现中央导管相关血流感染发生率在 ICU 明显更高，在中心静脉导管相关感染发生后再次置管者更高。此外，与没有发生中央导管相关血流感染的患者相比，发生导管相关血流感染的患者的住院时间以及导管置入持续时间明显更长。
研究期间的月床位占用率范围为 49.5%-118.5%（中位数 83.2%），因此我们研究了置入中央血管导管时患者住院科室的月床位占用率与中央导管相关血流感染发生之间的关联。然而，发生和没有发生中央导管相关血流感染的患者之间的床位占用率没有差异。
为了调查风险因素，我们进行了逻辑回归，血管导管相关血流感染发生自变量是病房、置入指征、操作环境、中央导管管腔数、研究时间和导管插入持续时间。中央导管相关血流感染发生率与在中心静脉导管相关感染发生后再次置管的因素及与导管置入的持续时间的因素显著相关（P = .001）。
我们还进行了 Cox 回归来检查不同变量（例如住院病房、导管管腔数等）对从中心静脉置入到发生中央导管相关血流感染的时间的影响。只有因先前发生导管相关血流感染而导致中心静脉导管更换与中央导管相关血流感染发生的时间独立相关。
集束化措施的依从性
在干预阶段，201 名护士中的 139 名 (69.1%) 和 93 名医生中的 82 名 (88.2%) 参加了有关中心静脉导管置入和管理的小组教学课程。
对中心静脉置管的依从性（n = 153 次观察）从干预前阶段的 8.4%（83 个中的 7 个）显著提高到干预后阶段的 74.3%（70 个中的 52 个）（χ2，P < .0001）。在干预前阶段，使用最大无菌屏障预防措施（9.6%，83 个中的 8 个）和手卫生（27.7%，83 个中的 23 个）的遵从性最低，而在干预后阶段，最大无菌屏障和使用透明敷料的依从性最低 (74.3%, 70 个中的 52 个)。
中心静脉置管维护集束化措施的依从性（n = 295 次观察）也从干预前阶段的 11.4%（132 个中的 15 个）增加到干预后阶段的 57.7%（163 个中的 94 个）（χ2，P < .0001）。在 干预前阶段依从性最低的措施是维护中心静脉导管之前的手部卫生（31.3%，132 个中 42 个），而在干预后阶段是使用无菌手套（63.2%，163 个中 103 个）。在研究的 2 个阶段中，关于集束化措施中各个措施的详细信息如图 2 所示。
讨论
在 ICU 和非 ICU 患者中实施中心静脉导管相关血流感染集束化防控措施将中央导管相关血流感染发生率从每 1,000 个导管日的 8.3 降低到 7.6 , 但是，降低并不显着。然而，股静脉置管率从 42.7% 显着降低到 16.6%。导管置入时集束化防控措施的依从性从 8.4% 上升到 74.3%，导管维护集束化防控措施从 11.4% 上升到 57.5% 。
在我们对中央导管相关血流感染危险因素的分析中，我们发现在 ICU 住院、应用 3 腔或 2 腔导管、既往中央导管相关血流感染的发生以及导管置入持续时间在单变量分析中与中央导管相关血流感染有关。
然而，只有既往中央导管相关感染发生率和导管置入持续时间与在多变量分析中与中央导管相关感染独立相关。我们无法将集束化措施的依从性或其任何要素与患者结果联系起来，因为我们的研究被设计为生态研究。
依从性是通过审计评估的，因此我们缺乏每个患者的集束化措施依从性数据，就像在其他研究中所做的那样。尽管我们假设床位占用率会影响中央导管相关血流感染发生率，但我们无法建立这样的关联。
与我们的研究相反，中心静脉置管防控集束化措施通常成功地显著降低了中央导管相关血流感染的发生率。有几个可能的因素导致我们集束化防控措施的失败。我们的背景有一些独特的特点。对于混合环境，中央导管相关血流感染的发生率是相对较高的。然而，文献报道中的中央导管相关血流感染基线发生率甚至更高。
该集束化措施是对广泛使用的集束化措施的修改。
一个重要的区别是，由于我们的护士不愿挑战医生，当集束化措施未被遵从时，没有给予中断中心静脉置入的意见。希腊医院有相当强的等级结构，医生占据较高层级。显然，实施集束化措施对组织文化有一定的要求，遗憾的是，我们缺乏这种要求。
此外，检查表仅用作提醒，不必在每次中心静脉导管置入时填写，因为护理人员建议这会增加他们已经增加的工作量。在我院，早班病房中平均有 3 名注册护士和 40 名患者，下午和夜班平均有 2 名注册护士。总体而言，希腊的护患比例是欧盟最低的（2014 年每 10 万人中有 344 人而欧盟平均值为 864)。虽然我院干预后的集束化措施的依从性增高，但是还是比较低的。
在对 Ista 等重症患者中心静脉置管的集束化措施的系统评价中，大多数纳入的研究报告了干预后阶段和干预前阶段集束化措施依从性的比较。没有既定的关键依从性阈值，超过该阈值依从性化措施有效。但是，对于其他感染控制干预措施（例如手部卫生），有此类数据。
重要的是，在干预后阶段对中心静脉维护的集束化措施的遵守率 <60%。这可能很关键，因为每天应该执行几次维护的集束化措施，而插入时的集束化措施只能执行一次。因此，不遵守维护的集束化措施的累积效应可能大于不遵守置入时集束化措施捆的累积效应。
我们通过直接观察和秘密审计。而我们的审计结果可能无法反映实际情况。首先，我们仅观察到 913 个 中心静脉置入中的 153 个（16.8%），其次是因为所谓的霍桑效应。有关于手卫生依从性的研究表明，霍桑效应可能导致依从率显著升高，我们的研究也可能是这种情况。此外，除了在依从性审计（前面讨论过）的情况下，没有记录中心静脉置入时的违规行为。这是我们研究的一个重要限制，因为我们无法完全解释我们的发现。
我们的研究持续时间相对较短，因此没有足够的时间将干预纳入日常练习，因为这可能需要很长时间。
在我们的研究结果中人手不足起到了一定的作用。在我们的研究期间，没有有关于每个科室护士人员配备的准确数据，但是，我们已经讨论了人员配备不足对研究程序的影响，此外，有证据表明护士配备水平可能会影响外科 ICU 中的 中央导管相关血流感染发生率。
结论
在我院，中央导管相关血流感染发生率高且高床位占用率，人手配备不足，等级森严的组织文化，中心静脉置管集束化措施未能显著降低中央导管相关血流感染的发生率。我们建议集束化措施不仅仅是行动清单，而是系统性关联的，按照要求实行组织文化，配备人手可能是成功的关键。
参考文献：
Am J Infect Control . 2020 Jul;48(7):770-776. doi: 10.1016/j.ajic.2019.11.018. Epub 2020 Jan 3.
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发表于 2022-4-7 08:24
