编译：常州市第一人民医院 朱文广
>>>>前言
假单胞菌属是医疗机构中血流感染 (BSIs) 的主要原因，并且死亡率高。通常与机会性感染有关，特别是在免疫功能低下的患者中，如烧伤患者，有呼吸系统疾病的患者和重症监护病房里的患者。
此外，铜绿假单胞菌可对一系列抗菌药物产生耐药性，会限制临床药物的选择，延长患者住院时间。在英国，假单胞菌属是革兰氏阴性 BSIs 的第三大常见原因，仅次于大肠杆菌和克雷伯氏菌。
由于它们和其他革兰氏阴性细菌对患者和国民健康服务体系 (NHS) 的影响，英国政府计划在 2024 年 3 月之前将与医疗相关的革兰氏阴性杆菌的数量减半。为了达到这一目标，2017 年 4 月 1 日，英国加强了对铜绿假单胞菌 BSIs 的监测。
在本文中还介绍了 2009-2018 年假单胞菌属 BSIs 的发病率、30 天全因死亡率和病死率的变化趋势。我们还介绍了假单胞菌对主要抗菌药物耐药性的趋势，以及感染和死亡率的季节性。
>>>>方法
假单胞菌属导致的血流感染标本数据是从英国卫生安全局国家实验室监测数据库第二代监测系统 (SGSS) 的传染病报告模块中收集的，标本日期为 2009 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日。由
于数据包含了所有的实验室样本，每个患者通常有多个记录。来自同一患者的多个记录被链接起来，并提供了一个唯一的标识符。病例被定义为每个患者在最近 14 天内的阳性样本。由于在 14 天发作窗口期内的多个阳性血培养的抗生素敏感性可能不同，因此在这个发作窗口期内最耐药的结果被保留。
对相关的连续变量计算了两种集中趋势的测量值；平均值和中位数。通过标准偏差 (SD) 和四分位数范围 (IQR) 计算这些参数周围的变化。
气象季节定义为春季（3 月至 5 月），夏季（6 月至 8 月），秋季（9 月至 8 月）和冬季（12 月至 2 月）。
使用泊松回归模型来评估每个季节 BSI 病例的季度发病率和死亡率的差异。气象季节，性别和年龄组被添加到模型中作为解释变量。该模型还根据病例的长期趋势和季节性进行了调整，分别将感染年份和月份作为分类变量添加进来。
过度分散是通过参数调整模型预估的标准误差，使平均值与方差成正比。
来自回归模型的残差自相关被重新设计为模型以解释未由解释变量解释的任何残差自相关。计算风险比率（病死率）来评估病例死亡百分比同比变化的统计显著性。使用 STATA 15 进行数据的统计分析。
>>>>结论
在 2009 年至 2018 年期间，英国 185 个实验室共报告了 39322 例由假单胞菌引起的血流感染。这些数据来自 35991 名患者；其中男性占 60%（N = 21458），大于 45 岁的占 83%（N = 29924）。患者的平均和中位年龄分别为 65.1（SD:22.1）和 71(IQR: 56-81）。
最常见的种类是铜绿假单胞菌（83%，N＝32698）（表 1），有 10%（N＝3748）未被发现的种类。在此期间，每年由假单胞菌引起的血流感染的发病率为 7.3 例/10 万人。
假单胞菌属的发病率（每 10 万人/年的病例数）从 2009 年（8.1，N = 4241，表 II）到 2013 年（6.6，N = 3563）之间持续下降。其次是 2014 年（6.7，N = 3652）和 2018 年（7.7，N = 4317）的病例总体增加（表 2）。
秋季和夏季发病率较高，有明显的季节性变化（图 1）。与春季相比，夏季（每 10 万人/年）增加 18.5%（95%CI：15.1-22%，P<0.01）。秋季发病率增加 16.2%（95%CI:12.9-19.7%，P<0.01）（表 3）。
通过从 87%（N = 33703/38956）的病例（从 30 天的窗口期中排除 366 例重复病例）中采集到全因死亡率信息可知，8998 例在留取 BSI 标本日期后 30 天内死亡，死亡率为 23.1%（95%CI:22.7e23.5%，N = 8998/33703），同期每 10 万人口/年有 1.7 人死亡。
死亡率（每 10 万人/年死亡）的趋势与发病率相似；在 2009 年（1.7，N = 896，表 II）和 2014 年（1.4，N = 781）下降，随后在 2015 年（1.7，N = 913，）和 2018 年（1.8，N = 985）之间增加。
相反，病死率每年都在下降，从 2009 年的 32.0%（95%CI:30.3-33.8%，N = 896/2799）下降到 2018 年的 23.8%（95%CI:22.5-25.1%，N = 985/4139）。
2009 至 2018 年间病死率的总体变化具有统计学意义（风险比（RR）：0.74；95%CI:0.69-0。80）。
然而，这一时期唯一具有统计学意义的病死率年度同比变化是 2013 年（27.9%）和 2014 年（CFR；25.0%；RR:0.90；95%CI:0.83-0.98）。
病死率也呈现季节性变化，大多数年份的秋季和冬季死亡率较高（图 1）。与春季相比，秋季死亡率（每 10 万人年）上升 25.7%（95%CI:18.9-32.8%，P<0.01），冬季上升 23.6%（95%CI:17.0-30.5%，P<0.01）。
除哌拉西林/他唑巴坦外，2009 年至 2018 年间，假单胞菌属对关键抗生素的耐药性有所下降或保持相对稳定（表 4）。
对碳青霉烯类药物（美罗培南，或未测试美罗培南时的亚胺培南）的耐药性从 2009 年的 9.1% 下降到 2018 年的 5.5%，而对环丙沙星的耐药性同期从 8.7% 下降到 7.5%。
相反，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药性从 2009 年的 3.7% 增加到 2018 年的 6.6%。
018 年对粘菌素的耐药性最强（8.4%，243/3686），然而，与前几年相比，2018 年检测出的粘菌素易感性分离株数量下降了约一半。
表 V 显示了铜绿假单胞菌分离株的抗生素耐药性结果。
>>>>讨论
近年来（2013-2018），假单胞菌属血流感染相对于早年（2009-2012）有所增加。我们观察到发病率的季节性规律，夏季和秋季的发病率高于一年中其他时间。此外，相较于同期冬季的发病率，它的病死率相对来说较高。这表明虽然冬季报告的病例较少，但在一年中这个时期感染后死亡人数较多。
病死率（每 10 万人每年 30 天全因死亡率）在研究期间相对稳定，并且，每年死亡的病例百分比（病死率）持续下降。这些减少是令人鼓舞的，可能反映了多年来患者护理和治疗结果的改善。
虽然这些减少是医疗相关感染病死率普遍下降的一部分，但铜绿假单胞菌 BSI 的病死率仍然比高于大多数其他医疗相关的 BSI，与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）BSI 相似。
相对较高的病死率可能部分是由于铜绿假单胞菌 BSI 患者同时也是免疫功能低下合并各种并发症的患者。实验室监测数据不包括并发症信息，因此无法计算调整后的病死率。
我们的研究结果表明，在近 10 年中，英国大部分假单胞菌属 BSI 仍然对大多数关键抗生素敏感，并且耐药率持续降低。然而，需要引起注意的是，在此期间，本土敏感性测试方法发生了改变，大多数英国实验室越来越多地采用欧洲抗菌药物敏感性检测委员会（EUCAST）方法，而不是英国抗微生物化疗学会（2016 年前）的纸片检测方法。EUCAST 的测试方法对于假单胞菌属药敏试验具有较低的区域直径断点。
这项研究的主要优势在于病例报告和死亡率信息都是从常规收集的数据中提取的。这为观察到的与英国铜绿假单胞菌血流感染的发病率和病死率趋势提供了更有效的证据。
然而，本研究的主要局限性在于缺乏临床信息，这阻碍了对患者易患铜绿假单胞菌血流感染的风险因素的进一步调查。此外，回归分析没有考虑气象因素，如温度和湿度。
因此，在将铜绿假单胞菌血流感染发病率与气象因素之间进行关联时应谨慎，因为这些因素在本研究中没有直接评估，只是推断。需要对温度差异等气象因素进行进一步分析，以确定观测到的季节性是否可以用温度波动或其他季节性因素来解释。
综上所述，近年来英国由假单胞菌引起的血流感染发病率总体上有所增加，但仍低于十年前；抗生素耐药性保持相对稳定。随着时间的推移，感染后的全因死亡率有所下降。
然而，与其他常见的医疗相关的血流感染相比，病死率仍然相对较高。这说明需要继续监测此类感染，以支持有针对性的感染控制和预防策略。建议进一步研究和分析，以进一步了解与患者相关的风险因素。
文献来源于J Hosp Infect . 2022 Feb;120:73-80. doi: 10.1016/j.jhin.2021.11.013. Epub 2021 Nov 20.
发表于 2022-3-22 07:53
