溧阳市中医医院 狄寒玲 编译
背景
关节置换术是晚期骨关节炎最有效治疗的方式之一。假体周围关节感染 (PJI) 是其严重的并发症，不仅发生率较高而且治疗价格昂贵。
研究发现，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 是 PJI 术后早期最常见的分离菌（占 38%）。
MSSA 的鼻腔定植患者与手术部位感染 (SSI) 之间的联系早已被证实，MSSA 定植患者发展为 PJI 的风险比非定植患者高 5.9 倍。鼻 MSSA 去定植可有效降低 PJI 的发生。目前为止，莫匹罗星鼻软膏被证明是唯一高效的治疗方法。
随着耐药性风险的增加，需要研究莫匹罗星的替代疗法。本研究旨在比较鼻用莫匹罗星、新霉素或奥替尼啶在鼻 MSSA 去定植和降低关节置换术中 PJI 发生的作用和疗效。
研究方法
2010 年，选择择期髋关节和膝关节置换术的患者引入 MSSA 筛查和去定植项目。在术前评估中，分别在患者腹股沟和鼻拭子中检测 MSSA。MRSA 检测呈阳性的患者被排除在本研究之外。
在 15958 例髋关节和膝关节置换术的患者中，共 3200 例鼻 MSSA 定植患者入组，其中 71 例因随访时间小于 90 天而被剔除。研究对象在术前 5 天和术后 5 天（共 10 天）接受鼻腔 MSSA 去定植治疗。
第一组（698 例）使用莫匹罗星，第二组（1221 例）使用 0.1% 盐酸奥替尼啶，第三组（1210 例）使用 0.5% 新霉素和 0.1% 洗必泰。
所有患者术前 5 天每日使用盐酸奥替尼啶沐浴。鼻部治疗步骤如下: 必要时清除鼻腔。用手指或棉签将药物导入鼻腔前腔 2 分钟。按压鼻翼两侧，使药物进一步扩散。除去多余的药物。莫匹罗星、奥替尼啶每日 2 次，新霉素每日 4 次。
主要结果是通过手术当天 MSSA 培养阳性来衡量去定植疗效，次要结果是 MSSA PJI 发生率。前三组在初筛时呈阳性，并接受鼻莫匹罗星、奥替尼啶或新霉素的治疗，第 4 组（1143 例）在初筛时为阴性，但在手术当天为阳性，这组患者将在术后接受为期 5 天的鼻腔去定植治疗。第 4 组可能代表最初筛查的假阴性结果以及间歇性携带者。
研究结果
在手术当天共对 1776 例 (56.8%) 患者进行了 MSSA 拭子检测 (表 1)。与莫匹罗星 (10.9%) 或新霉素 (9.1%) 相比，奥替尼啶治疗后仍有 50% 的患者 MSSA 检测阳性。莫匹罗星与新霉素比较，差异无统计学意义 (P = 0.393)。
四组患者在术后 90 天内诊断为 PJI 的为 29 例 (0.68%)，其中 10 例患者的样本中分离出了 MSSA(MSSA PJI = 0.23%)，四组间无统计学差异 (表 2)。致病微生物被列出以供参考 (表 3)。此外，非 MSSA 携带患者在术后 90 天内诊断为 PJI 有 82 例（0.71%）。
结论
金黄色葡萄球菌是术后早期 PJI 最常见的病原菌。由于多数与内源性来源有关，MSSA 定植被认为是一种可改变的危险因素。Cochrane 研究表明，去定植可以有效减少医院感染。现有的大多数研究集中在去定植上，将其作为减少 SSI 和医院感染的方法。很少有研究不同治疗方案的比较。
在本研究 3129 例患者队列中，莫匹罗星和新霉素在 MSSA 去定植治疗中 (去定植患者分别为 89% 和 91%) 明显比奥替尼啶 (去定植患者为 50%) 更有效。在手术当天，接受奥替尼啶治疗的患者培养阳性的可能性增加了 5.1 倍。
尽管这些药物在去定植效果方面存在显著差异，但在本研究中，这并没有转化为 MSSA PJI 率的差异，可能与细菌负荷有关。
持久性 MSSA 携带者已被证明具有更高的鼻细菌负荷，这意味着比间歇性携带者更高的感染风险。
支持对所有接受高风险手术而不进行筛查或使用更敏感检测技术 (如 PCR) 的患者进行普遍去定植，其成本效益相当，但潜在的不利因素是随着莫匹罗星使用的增加，其耐药性会增加。
目前证据支持在大型关节置换术和其他高风险手术前进行 MSSA 去定植治疗。莫匹罗星、新霉素和奥替尼啶都是常用药物，但莫匹罗星是目前唯一有临床证据的药物。与奥替尼啶相比，莫匹罗星和新霉素在 MSSA 去定植时显著更有效。
病原体和去定植过程中任何可能的差异都不会转化为深部感染率的差异。随着耐药性的威胁，需要进一步的随机研究来建立莫匹罗星的有效替代品。
文献出处Antimicrob Resist Infect Control . 2022 Jan 10;11(1):5. doi: 10.1186/s13756-021-01043-1.
题图来源
发表于 2022-3-5 08:17
