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探案：冰山一角的胸壁肿物，究竟是个啥？
作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，63岁，上海人，2018-11-03入住中山医院感染病科
主诉：发热伴左侧胸锁关节处红肿疼痛1周
现病史：
患者1周前出现发热，Tmax 39.3℃，伴畏寒、纳差、呕吐，无寒战；左侧胸锁关节处皮肤红肿、疼痛较剧，局部有一约5*5cm肿块，触之疼痛加重。之后逐渐出现左上肢活动受限，2018-10-26就诊于某中医三甲医院，查左肩关节X线：退行性变，予以止痛退热对症处理后，上述症状无好转。
2018-10-29就诊于上海某三甲医院，胸部CT示两侧腋窝淋巴结肿大，左胸腔积液，左上胸膜团块影，左胸锁关节周围软组织肿胀；予膏药外敷，发热及左上胸壁红肿热痛无缓解，Tmax 39.4℃，并出现右侧肘关节红肿疼痛，无明显活动受限。
2018-10-31就诊于我院急诊，测SpO2 95%（未吸氧）；左侧胸锁关节处红肿、皮温高、触痛明显；左肩关节活动受限、有压痛，红肿不明显；右肘关节红肿伴活动受限；左膝皮温升高，红肿不明显。血常规：WBC 10.13*10^9/L，N% 86.8%，L% 6.4%，Hb 90g/L。尿常规：尿蛋白+，尿白细胞酯酶+。血炎症指标：ESR＞120mm/H，CRP＞90mg/L，PCT 1.15ng/ml；心脏指标：cTnT 0.019ng/ml，NT-proBNP 3878pg/ml；自身抗体：ANA 均质1：320，颗粒1:320，抗dsDNA 370 IU/mL（正常值≤100 IU/mL ），抗核小体抗体116.7RU/mL（正常值≤20RU/mL），抗Sm抗体等均阴性；免疫球蛋白：IgG 16.49g/L，RF 26IU/mL，补体C3 0.96g/L 、C4 0.28g/L 。胸部CT：左侧锁骨旁、上纵隔及胸膜下异常软组织影伴小淋巴结，左侧胸腔积液，两肺散在炎症及部分不张...(详见附图)；腹盆CT：胆囊多发结石，肝门胆管结石可能，脂肪肝。急诊予以莫西沙星0.4g qd+头孢吡肟2g bid抗感染，左胸部肿块疼痛有所好转，但仍有发热。
2018-11-02 诉左侧胸锁关节处红肿和疼痛较前好转，自觉肿块缩小；风湿科就诊予加用醋酸泼尼松15mg qd+纷乐200mg qd。11-03 为明确诊断和进一步治疗，收入我科。
既往史：20年前外院诊断为SLE，长期口服醋酸泼尼松15mg qd，1月前自行停药。高血压史20年，口服拜新同30mg qd。否认糖尿病、冠心病。2016年因“肺炎”就诊于外院，诊断为SLE间质性肺炎。否认结核、血吸虫等传染病病史。1979年于外院行阑尾切除术及甲亢甲状腺部分切除术。
二、入院检查（2018-11-03）
【体格检查】
T 37℃，P 100 次/分，R 30 次/分，BP 160/90 mmHg。神清，左侧胸锁骨关节处有大小约5*5cm肿块，局部皮肤无明显发红，质软，压痛+，无波动感；右肘关节肿胀，表面红，皮温高，压痛+，活动稍受限。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。心脏听诊无杂音，双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 11.25X10^9/L，N 89.3%，Hb 89g/L，PLT 252*10^9/L；
炎症标记物：hs-CRP 143mg/L，ESR ＞120mm/H，PCT 0.66ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST 17/29U/L；Alb 28g/L；Scr 59μmol/L，BUN 8.1mmol/L，LDH 156U/L ；
细胞免疫：淋巴细胞总数 578cell/uL，CD4 28%，CD8 36.1%，CD4/CD8 0.8；
特定蛋白：IgG 19.28g/L，IgE 1634 IU/mL，类风湿因子 22 IU/mL，其余（-）；
铁蛋白 921.3ng/mL；D-二聚体 7.45mg/L；
自身抗体：抗核抗体:颗粒1:1000，抗dsDNA抗体:426.2 IU/mL，抗SS-A抗体:(+)阳性，抗核小体抗体:(±)弱阳性，其余（-）；补体（-）；
肿瘤标志物：CA125:88.9U/mL，CA153:26.2U/mL，其余（-）；
甲状腺功能：fT3：2.5pmol/L，fT4:11pmol/L，TSH:3.44uIU/mL；
隐球菌荚膜抗原（-）；T-spot A/B ：0/0；G试验（-）；
血培养：（-）；
病毒：CMV-DNA(-)；EBV抗体(-)；血浆EB病毒DNA (-) ；单个核细胞EB病毒DNA 2.65×10^5；
血气分析：pH 7.45，PaO2 71mmHg，PaCO2 28mmHg，SpO2 95%。
【辅助检查】
2018-11-05 心电图：窦性心动过速 ST段改变(ST段在V4 V5 V6 导联呈水平型压低0.5mm) T波改变（T波在Ⅰ aVL 导联低平）。
三、临床分析
患者女性63岁，急性发病，主要表现为发热伴左侧胸锁关节周围红肿热痛，后续出现右肘关节红肿伴活动受限，左侧肩关节活动受限。炎症标志物明显升高（ESR＞120mm/H，CRP＞90mg/L，PCT 1.15ng/mL）。胸部CT示左侧锁骨旁、上纵隔及胸膜下异常软组织影，左侧胸腔积液。多种抗菌药物治疗后胸壁红肿及疼痛有所好转。SLE史20年，长期小剂量口服泼尼松，病前1月自行停药。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
皮肤软组织感染：患者有发热、左上胸壁（胸锁关节周围）明显红肿热痛，触之疼痛加重，首先考虑皮肤软组织感染。病程仅1周，血白分升高，ESR、CRP显著升高，PCT达1.15ng/mL，细菌性感染可能大，合并血流感染不除外。患者有SLE和长期口服皮质激素，因此除了皮肤软组织感染常见的链球菌、葡萄球菌等之外，也需考虑奴卡菌、非结核分枝杆菌（NTM）、放线菌等相对少见的病原体。应采集感染灶局部的标本送微生物学检查，发热时抽血培养，尽早明确病原学诊断。
胸腔感染：患者胸部CT可见左侧锁骨旁、上纵隔及胸膜下异常软组织影，左侧胸腔积液；结合影像学表现，需考虑感染灶不仅局限于皮肤软组织，可能已播散累及胸腔或纵膈，可进一步完善软组织MRI检查，协助明确病变范围；如后续检查结果及病程支持感染，应行脓肿引流和病原学检查，针对性进行抗感染药物治疗。
SLE进展：患者SLE病史22年，长期口服药物维持，1月前自行停药，本次急性起病的发热伴多关节局部症状，我院急诊查自身抗体：ANA 均质1：320，颗粒1:320，抗dsDNA 370 IU/ml，抗核小体抗体116.7RU/ml，需考虑感染合并SLE活动可能。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-11-03 予泰能1g q12h经验性抗感染；甲泼尼龙（美卓乐）12mg qd+纷乐200mg qd治疗SLE。
2018-11-06 行左胸锁关节处病灶皮肤软组织活检，送组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性；2018-11-21细菌培养结果回报：阴性；11-28真菌培养结果回报：阴性；12-21分支杆菌培养结果回报：阴性。
2018-11-07 入院时血mNGS结果回报：无明确病原体检出。
2018-11-07胸部软组织肿块MRI平扫＋增强：前胸壁炎症病变可能大，伴脓肿形成，左侧包裹性胸腔积液或积脓（同前胸壁病灶贯通可能）。
2018-11-08 因MRI提示胸壁病灶与胸腔相通，拟行经皮超声引导左上胸腔包裹性积液穿刺抽液（经前胸壁），但操作人员认为进针路径不佳，未予穿刺。
2018-11-13 CT引导下经皮左上胸腔包裹性积液穿刺引流（经后胸壁） ，引流出脓性液体，常规：颜色：灰黄色，透明度：浑浊，蛋白：++，比重：1.03，红细胞：351800/mm3，白细胞：331969/mm3，多个核细胞：72%，单个核细胞：28%。生化：蛋白：45.86g/L，白蛋白：23.3g/L，葡萄糖：0.6mmol/L，LDH: 5702U/L 。脓性胸腔积液同时送微生物检查。
2018-11-13 体温较前下降，波动于37-37.5℃，炎症指标也进一步改善，但根据穿刺结果，考虑感染较严重，加用利奈唑胺0.6g q12h+阿米卡星0.4g qd。
2018-11-13 心超：未见瓣膜赘生物。
2018-11-15 血WBC 3.78*10^9/L，hs-CRP 8.4mg/L，ESR 48mm/H，PCT 0.07ng/mL。
2018-11-15 脓性胸腔积液微生物培养结果：金黄色葡萄球菌。11-16 药敏提示为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。抗感染方案调整为头孢唑林2g q8h+阿米卡星 0.4qd。
根据细菌培养结果予抗感染治疗降级后，患者左侧胸锁关节处疼痛较前加重，体温有所上升，11-16、11-17、11-19 送检胸腔积液仍有MSSA生长 。2018-11-21 抗感染方案调整为利奈唑胺0.6g q12h +阿米卡星 0.4qd 。
2018-11-21 白细胞、血小板较前降低，加用利血生升白。
2018-11-23至11-25 每日予左氧氟沙星胸腔注入。2018-11-26胸腔置管脱出，予拔除导管。
胸壁疼痛逐渐缓解，肿块较前明显减小，体温、白细胞及炎症指标均逐步下降。12-03两次复查胸部软组织肿块增强MRI，前胸壁脓肿及左侧脓胸均好转。2018-12-05抗感染药物改为口服方案：利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.4g qd。2018-12-07出院，继续该口服方案治疗。
体温变化及用药情况
出院后随访
2018-12-18 出现全身多发皮疹，考虑利福平引起可能，门诊予更换药物方案为米诺环素100mg q12h+左氧氟沙星0.4g qd。
2019-02-22 自觉胸壁肿块胀痛较住院期间稍有好转，炎症标志物降至正常，继续米诺环素+左氧氟沙星抗感染治疗中；风湿科门诊随访，继续醋酸强的松15mg qd+纷乐200mg qd。
治疗后反应
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
金黄色葡萄球菌感染（胸壁皮肤软组织，纵膈胸腔）
系统性红斑狼疮（SLE）
诊断依据：
患者63岁，女性，以发热、左上胸壁红肿热痛起病，血白细胞、ESR、CRP、PCT均明显升高，胸部CT示左侧锁骨旁、上纵隔及胸膜下异常软组织影和左侧包裹性胸腔积液；胸部软组织增强MRI示前胸壁脓肿和左侧脓胸（同前胸壁病灶贯通可能）。CT下经皮胸腔穿刺引流出脓液，培养结果为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。先后使用亚胺培南，利奈唑胺+阿米卡星病情控制，后续米诺环素+左氧沙星口服情况明显好转，病灶逐渐缩小，故金葡菌感染诊断明确。
六、经验与体会
患者起病时发热伴局部症状，ESR和CRP大于检测上限、PCT高达1.15ng/mL，局部皮肤软组织感染似乎不能完全解释，故入院时选择广谱抗感染方案（覆盖阳性菌、阴性菌、厌氧菌和诺卡菌等），抗感染后发热、局部症状好转，炎症标志物明显下降。但入院时血培养、血NGS均无明确提示，局部活检组织细菌学也无明确提示，未发现明确病原体。后MRI检查评估局部病灶时发现左侧胸锁关节处软组织感染似与左侧胸腔相通，提示局部感染合并脓胸可能，影像学检查对本例进一步诊断提供了重要线索。胸腔积脓穿刺引流后证实脓胸，脓液培养提示金黄色葡萄球菌（MSSA），最终获得病原学依据。
金葡菌是皮肤软组织感染最常见的病原体，部分毒力强，进展迅速，病情凶险。对有糖尿病、慢性肝肾功能不全、肿瘤、AIDS、原发性免疫功能缺陷等基础疾病的患者，以及接受免疫抑制治疗（激素、免疫抑制剂、生物制剂、放化疗等）的人群，金葡菌造成感染的风险大大增加，且感染易播散[1,2]。本例患者有SLE，长期口服激素，有免疫抑制基础，故易出现金葡菌的局部软组织感染甚至侵袭到胸腔。
该患者为MSSA引起的皮肤软组织感染合并脓胸，除有效的抗感染药物外，充分引流至关重要，我们予以胸腔置管持续引流，最终获得明显效果。获得病原学及药敏结果后，我们降级抗生素为头孢唑林+阿米卡星，但发热及局部症状反复，换回利奈唑胺+阿米卡星后取得的较好的治疗效果，可能与利奈唑胺软组织浓度优于头孢唑林有关。对于MSSA感染，苯唑西林、萘夫西林等半合成青霉素和头孢唑林的疗效孰优孰劣，有一些争议。部分研究显示这二者对MSSA深部感染的治疗失败率无差异[4] 。
本例病灶范围广、疗程长、病程慢性化，后期改为口服治疗，但疗效相对慢，治疗效果及疗程有赖于影像学检查。
参考文献
[1] Franklin D. Lowy, Harrison’s Infectious Diseases 3rd Chap 43.
[2] Miller LG, Staphylococcus aureus skin infection recurrences among household members: an examination of host, behavioral, and pathogen-level predictors. Clin. Infect. Dis.2015.
[3] Miller LG, A prospective investigation of outcomes after hospital discharge for endemic, community-acquired methicillin-resistant and -susceptible Staphylococcus aureus skin infection. Clin. Infect. Dis.2007.
[4] Rao SN, Treatment outcomes with cefazolin versus oxacillin for deep-seated methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infections. Antimicrob. Agents Chemother. 2015.
[5] GC Lee, A prospective observational cohort study in primary care practices to identify factors associated with treatment failure in Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2016. |
发表于 2022-3-2 16:13
