作者：宁永忠（北京市垂杨柳医院）
责编：张立国
多重耐药菌是感控人、微生物人和临床药学人员都非常关注的焦点。按照多重耐药菌的定义：对三类或三类以上的抗菌药物（获得性）不敏感称之为多重耐药菌。那么问题来了，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）只对甲氧西林一种抗菌药物不敏感，怎么就成了多重耐药菌呢？请看细细道来。
NO.1
释名1.MRSA
MRSA是Methicillin-ResistantStaphylococcus Aureus的缩写，即甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。四十年代，发现了青霉素耐药[1,2]。六十年代，出现了MRSA这个词[3]。
MRSA的含义即字面意思。当然检测用的实验药物，实际用的是苯唑西林（Oxacillin）。所以也叫苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistantStaphylococcus aureus，ORSA）[4]。所以，ORSA=MRSA。只是，ORSA用的少。
MRSA的临床意义，是对除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药。确定是MRSA感染时，不用β内酰胺类治疗（除了五代头孢菌素）。
MRSA对应的MSSA，即甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。
2.HAMRSA和CAMRSA
CAMRSA是Community-acquiredmethicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。1981年开始报道[5]。
CAMRSA也是community-associatedmethicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。2003年开始报道[6]。主要是“获得“这个词太明确具体，现实中常常难以判断。改为“相关”，有一定的模糊性，适用于更广泛的情况。
对应的，HAMRSA是hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即医院获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。到2002年才见诸文字[7]。
HAMRSA也是hospital-associatedmethicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即医院相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。2007年出现[8]。和社区相关MRSA一个缘故。
一般理解，按社区获得 =社区相关即可。具体则看各个论文自己的定义。
CAMRSA出来后，原来的MRSA，就改为HAMRSA了。当然，现在CAMRSA依然很少，平时一般性交流，不会单说HAMRSA，依然是说MRSA。但此时，绝大多数情况下其实是指HAMRSA，或指HAMRSA+CAMRSA。如果单指CAMRSA，会特别说明“社区获得”，不会只说MRSA而不加说明的——因为这样会引起混乱。
3.LAMRSA
LAMRSA是livestockassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即家畜相关甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。2009年左右见诸文字[9]。因为是MRSA缩写的一种，索性列出，和本文关系倒是不大。
题外话：上面几个时间，间隔差不多是20年/10年。而万古霉素耐药是1996年左右[10]。今年是2022年，不知道最近几年，金葡耐药性会进一步发展出什么内容。不敢期待。
4.MDR
MDR是multidrug resistance的缩写，即多重耐药。字面含义即对多种抗生素耐药。菌种不同，MDR具体是指对哪些药物，是各不相同的；菌种相同，很多都没有统一。具体菌种对哪些药物耐药算MDR，只是一种人为规定。
泛泛理解，就是对多种抗生素耐药了，这一点是共识。具体理解，要看执行什么文件，按照什么标准进行判断。这一点，很多菌没有共识。因为没有共识，所以写文章如果涉及具体，需要先行自我明确，该文章自己以什么为标准。否则会引起混乱。
常常提到的三类或三类以上抗生素不敏感——也建议作泛泛理解。具体落实要依赖具体规定。比如结核分枝杆菌，只是异烟肼、利福平两种耐药，就可以确定为MDR。
NO.2
如何确定一株金葡是MDR？
理论上，确定一株金葡菌是MDR，需要2点：
如果经过AST，知道了这株金葡菌的耐药性，且耐药性符合MDR的定义，则这株金葡是MDR。
确定一株MRSA是不是MDR，步骤一样。
上面对概念进行了基本解释。对理论上如何确定MDR，进行了说明。则文章题目可以细分，变成两个：HAMRSA是MDR吗？CAMRSA是MDR吗？
NO.3
HAMRSA是MDR吗？
回答：基本都是，或者说，极大概率是。这是由AST结果确定的。
MCM12（中译本p388）提到，HAMRSA常出现多重耐药，包括氨基糖苷类、磷霉素、夫西地酸、酮内酯类、林可酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、利福平、四环素类、甲氧苄啶磺胺[11,12]。当然耐药率各不相同，但主体都是耐药的。对新的抗生素，如达托霉素、替加环素、恶唑烷酮类，也逐渐出现耐药。
具体可看SENTRY研究20年数据汇总（下表）。[13]
SENTRY是一个国际耐药率调查项目。上表是1997-2016二十年的敏感率数据。每一行是MSSA和MRSA的不同药物。每一列是年度，最后是整体平均。可见MRSA对红霉素、环丙沙星的敏感性很低，对克林霉素只有55%，对庆大霉素是77%，对四环素、利福平是83%。这是MDR的特征。
NO.4
CAMRSA是MDR吗？
回答：大多数都不是。这也是由AST结果确定的。
MCM12（中译本p388）提到，与HAMRSA相比，CAMRSA和LAMRSA菌株对非β内酰胺类抗生素仍然更敏感，一般对红霉素都耐药；然而，在耐药谱方面的差异正在缩小[14,15]。几乎所有的LAMRSA CC398菌株都对四环素耐药[16]。
具体信息见近期综述[17]。
上表信息来自中国。可见环丙沙星、四环素、磺胺、利福平、庆大霉素、左氧氟沙星，CAMRSA的敏感性都显著高于HAMRSA。CAMRSA大多不是MDR。
综上，一般性讨论说的MRSA，都是HAMRSA。
则题目“MRSA是不是MDR？”的回答是：基本都是，或者说，极大概率是。
如果具体到CAMRSA，则回答是：大多数都不是。
NO.5
引申
1.HAMRSA和CAMRSA的区别
上表来自引文[17]。
2. CAMRSA的临床进展
之前我们看到的CAMRSA，以皮肤软组织感染为主。上表有坏死性肺炎、骨髓炎，但很少。近期，深部侵袭性感染的报道逐渐增加[18]。大家如果遇到MRSA对很多抗生素很敏感，又是明确的深部侵袭性感染，很可能是CAMRSA所致。尤其是门急诊新就诊患者，值得重视。如果明确，可以写病例报告发表。
简而言之，MRSA除对甲氧系列耐药外，对其他所有青霉素类和头孢类（不包括五代头孢菌素）、头霉素类、单环类及含酶抑制剂的β内酰胺类抗生素均耐药，包括碳青霉烯类抗生素也耐药。另外，耐甲氧西林金萄菌还可通过改变抗生素作用靶位产生修饰酶、降低膜通透性等机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、利福平等均产生不同程度的耐药。因此，尽管名称上读起来似乎仅对甲氧西林耐药，实际上经常对三类以上的抗菌药物耐药。这个也就不难理解，为什么金黄色葡萄球菌只对甲氧西林一种抗菌药物耐药就成了多重耐药菌了——大概率如此。
参考文献
[1]WINNER HI. Quantitative sensitization of a penicillin-resistantstaphylococcus. Lancet. 1948 May 1;1(6505):674. doi:10.1016/s0140-6736(48)91966-7. PMID: 18912981.
[2]BEIGELMAN PM, RANTZ LA. The clinical importance of coagulase-positive, penicillin-resistantStaphylococcus aureus. N Engl J Med. 1950 Mar 9;242(10):353-8. doi:10.1056/NEJM195003092421002. PMID: 15405155.
[3]Seligman SJ. Penicillinase-negative variants of methicillin-resistantStaphylococcus aureus. Nature. 1966 Mar 5;209(5027):994-6. doi:10.1038/209994a0. PMID: 5180132.
[4]Rozgonyi F, Illés M, Rédai I. Incidence andbiological properties of methicillin and oxacillin resistant Staphylococcusaureus strains. Acta Microbiol Acad Sci Hung. 1968;15(3):245-52. PMID: 5720877.
[5]Centers for Disease Control (CDC). Community-acquiredmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infections--Michigan. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 1981 May 1;30(16):185-7. PMID: 6789075.
[6]Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreaks ofcommunity-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skininfections--Los Angeles County, California, 2002-2003. MMWR Morb Mortal WklyRep. 2003 Feb 7;52(5):88. PMID: 12588006.
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[8]LaPlante KL, Rybak MJ, Amjad M, Kaatz GW. Antimicrobial susceptibility andstaphylococcal chromosomal cassette mec type in community- andhospital-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus.Pharmacotherapy. 2007 Jan;27(1):3-10. doi: 10.1592/phco.27.1.3. PMID: 17192156.
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封面图片来自网络
图文：王小虾
发表于 2022-3-1 22:37
