讲者丨邹建洲（复旦大学附属中山医院）
整理丨杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编丨许缤（石家庄市人民医院）、王超（江西省中西医结合医院）
来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
血液透析室是医院感染发生的高危部门，极易发生感染。 复旦大学学附属中山医院肾内科邹建洲主任分享了血透室医院感染防控的相关知识，主要从血液透析室现状、透析室感染危险因素、透析室感染控制与管理措施、国际血透感控管理观点四大方面进行讲解。
一、血液透析室感染现状
1. 血透室传染性疾病发生率
1.1 欧美发达国家的发生率在2.1%—4.6%之间，发展中国家感染发生率更高,最高可高达13%以上。血透患者是感染感染高危人群，HBsAg阳性感染率可高达14.6%；HCV感染率总体都很高，尤其是发展中国家感染率更高；透析人群HCV阳转率根据在法国、荷兰较发达国家感染率相对较低一些，但在日本（2.59%）、希腊(6.2%)等阳转率较高，说明了不同的国家的感控要求，差异也很大。
1.2 血液透析患者还是呼吸道疾病感染高危人群，通过对7个国家，14项研究发现血透患者新冠肺炎患病率高达6.8%，总体病死率高达17.8%，都显著高于全球水平。
1.3 加强血透室感染控制与管理
国家为加强血液透析室感染控制与管理出台了如《医疗机构血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《丙型肝炎病毒（HCV-RNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案》等相关法律法规。
1.4 血液透析感染率高的主要原因
血液透析患者感染的传播途径目前仍不明确。血透环节较多、医疗护理操作多，患者与外界接触多等，都会增加感染风险。
二、血液透析室感染危险因素
1. 医疗护理操作繁多:如建立血管通路、建立体外循环、引血、回血、药物注射如使用肝素、促红细胞生成素、静脉铁剂等。
2. 设备使用过频清洁消毒不到位、护士工作量大。
3. 患者自身因素:如存在体液免疫及细胞免疫缺陷、营养不良、使用血制品、血管通路、频繁的血液暴露等。
4. 建筑布局不合理:如各功能室（区）混用或交叉、.三区划分不合理、诊疗面积不足等。
5. 感染管理制度不健全:无标准操作流程和工作流程、质量控制体系不健全、文件资料管理混乱、感染监测不到位、监督不力、执行力差等。
6. 医源性因素:包括感染防范意识差、感染防范知识欠缺、手卫生依从性差、未严格无菌操作、传染病人未专区专机、乙肝、丙肝患者透析器复用等。
7. 环境及透析因素:包括透析液和/或透析用水污染、透析机污染、透析器未规范复用、透析机及管路未严格进行清洁消毒、使用中消毒液不合格、透析室内人员较强的聚集性和流动性等。
三、血液透析室感染控制与管理措施
1. 加强透析室内部感染控制与管理
1.1 建筑布局与设备设施管理
1.1.1 布局合理、分区明确、标识清楚，血透室运行中要加强人员管理，人员物品流动要由清洁区到污染区，不能产生逆向，符合功能流程和洁污区域分开的基本要求。
1.1.2 治疗室和透析治疗区域应通风良好，通风不良时应安装辅助通风设备，必要时配备空气净化和消毒设备。
1.1.3 应配备便捷、有效的手卫生设施：设置有洗手设备、干手物品或设备；每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒液。
1.1.4 隔离透析室是目前预防与控制传染病的有效手段。设置隔离透析区域（需物理隔断），乙型肝炎和丙型肝炎患者使用隔离透析（阳性区治疗）；梅毒患者目前没有要求完全独立的隔离透析区域，但要求有相对固定的治疗区域和机器；隔离治疗患者使用的设备和物品应有标识，不得与普通透析患者混用，如治疗车、病历、血压计、听诊器等；有条件可设置符合呼吸道传染病治疗的隔离透析区。
1.1.5 水处理间需设置在清洁区，面积应为水处理设备占地面积的1.5倍，应保持干燥合适的室温，有良好的通风条件，应配备水槽。
1.1.6 污物处理区设置在治疗区域下游，有良好的上下水设施，医疗废物与普通废物应分开存放，标识清楚。
1.2 运行中血透室的管理
1.2.1 人员管理
1.2.1.1 医务人员管理
1.2.1.1.1 强化培训：上岗前应接受消毒隔离基本知识培训，标准规范医疗操作培训，定期在岗感控知识培训。
1.2.1.1.2 严格规范医疗操作、手卫生
1.2.1.1.3 健康管理和处置：患血源性传播疾病人员，在进行侵入性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者时，应做好防护；患呼吸道传染病人员按防疫要求处置，不建议入室为患者服务。
1.2.1.2 透析患者管理
1.2.1.2.1 加强教育和宣教：新入患者应告知透析感染风险及防控措施，签署知情同意书；洗手、隔离透析、防护设备和材料的正确使用等。
1.2.1.2.2 健康监测和处置：新入患者治疗前必须行HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋体等感染标志物检查，根据结果安排透析；建议半年内应再检测2~3次;对长期透析患者每6个月检查血源性传染病感染标志物，每月检查ALT，当存在不能解释的ALT异常升高时应行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测，出现HBV、HCV转阳时，应立即采取措施;监测呼吸道传染病的感染风险。
1.2.1.2.3 为患者提供防护和隔离设施：伴有呼吸道症状的发热患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件允许应单间隔离透析；HBsAg（+)、抗-HCV（+)患者应分区分机隔离透析：HCV-RNA转阴患者转致阴性区治疗时应严格按照管理要求执行，做好监测；抗-HIV（+）患者应到指定的医院透析或转腹膜透析。
1.2.2 血液透析机维护与消毒
1.2.2.1 每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路（水路），及时清洁擦拭透析机机箱外部，每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洁空气过滤网。
1.2.2.2 透析机外部清洁消毒方法：无污染时采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒，如透析机被血液、体液污染时，用1500mg/L含氯消毒剂的一次性布巾去除血迹后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
1.2.3 水处理系统管理
1.2.3.1 定期采用化学消毒或热消毒方式对水处理系统进行消毒处理。
1.2.3.2 透析用水的水质监测:每天检测反渗水电导度、软水硬度及游离氯浓度，每月采集反渗水检测细菌总数，至少3月进行1次反渗水内毒素检测，每年至少检测1次化学污染物浓度。
1.2.4 治疗区环境及物品清洁消毒
1.2.4.1 透析治疗区、治疗室等区域达到Ⅲ类环境要求，应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
1.2.4.2 墙面、门窗、桌面：保持清洁、干燥，定期清水擦洗，有血液、体液等污染时应消毒，桌面、窗台每日用消毒液擦拭，抹布应分区使用，使用后分开清洗消毒、晾干。
1.2.4.3 每日透析结束后，地面使用消毒液湿式擦拭，透析中发生血液、体液污染时，应立即清洁、消毒处理；不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干；室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯（粘性脚垫可以使用）。
1.2.4.4 透析结束更换床单、被套和枕套（一人一用一更换）；建议使用防水、可擦洗的床垫护理站设施保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒；隔离透析患者使用物品标识明确、单独使用；透析结束后，应先后使用消毒剂和清水擦拭。
1.2.5 手卫生管理：严格按照手卫生指征执行手卫生，透析室工作人员每年至少进行一次手部微生物检测，卫生手消毒后细菌总数应≤10cfu/cm2。
1.2.6 严格透析耗材管理：所用透析耗材应符合国家规定；耗材存放应符合要求（库房温度、湿度、环境应符合要求、干湿库房应分开、消毒剂应与其它材料分开存放）；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；复用透析器应严格规范进行；耗材使用前应严格检查，包括包装、有效期等；应建立耗材使用不良事件管理制度及登记制度。
1.2.7 严格对医疗器械、器具消毒工作
1.2.7.1 进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。
1.2.7.2 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。
1.2.7.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌（一次性物品不得复用）。
1.2.7.4 其它有可能导致感染的医疗器械、器具必须达到灭菌或者消毒水平。
1.2.8 规范医疗废物管理
按照医疗废物管理要求，正确分类，按照规定时间、规定路线转运至医疗废物暂存处。
1.2.9 严格规范医疗、护理操作，如：静脉置管、內瘘穿剌、血管通路护理、血路管连接、上、下机操作等。
2.1 加强医疗单位内部感控督查，联合医务处、院感科、护理部等强化监管。
2.2 认真对待卫生行政部门和行业协会督查，针对的提出问题，积极整改。
四、国际感控管理观点
1. 隔离透析
1.1 针对HBV患者，国际上已达成共识，必须分机、分区、专人透析。血液透析本身并不增加乙肝感染风险，透析中心乙肝爆发可能是因为病毒耐药、防护措施失败、未接种乙肝疫苗等因素造成的。
1.2 针对HCV患者国际上意见尚不统一，美国不建议HCV患者分机分区治疗；欧洲对HCV高流行的透析单元，推荐隔离治疗，护理人员相对固定；中国和日本相对比较严格，要求专人专机，分区治疗。
2. 血透患者HCV管理
2.1 筛查
2.1.1 所有首次进入中心透析或更换透析中心时必须进行HCV监测（1A)。
2.1.2 直接使用核酸测定（NAT）或免疫分析阳性时进一步核酸测定（1A）。
2.2 中心透析患者随访
2.2.1 建议每6个月进行免疫分析或核酸检查（1B）。
2.2.2 建议新发HCV感染的血液透析患者应及时上报（未分级）。
2.2.3 有新发HCV感染的中心，建议对所有患者进行HCV感染检测，并增加HCV检测频率（1A）。
2.2.4 HCV感染治愈的血液透析患者建议每6个月进行一次NAT，以及时发现有无再感染（1B）。
2.2.5 首次开始中心透析或调整透析中心的患者建议检测血清ALT水平（2B）。
2.2.6 建议每月进行一次ALT水平检测（2B）。
2.3 推荐检查并追踪所有HCV结果以确保发现新发感染患者（1B）。
2.4 当透析中心出现透析相关的新发HCV感染患者，推荐加强的手卫生（适当使用手套）、安全注射、环境清洁消毒措施（1A）。
2.5 预防血透中心HCV传播，执行标准防护措施比治疗HCV感染患者更重要（未分级）
3. 乙肝疫苗的使用为有效的预防措施，推荐接种对象为维持性血透患者、尚未透析终末期肾病患者、腹透透析患者、家庭血透患者。
4. 血透患者多重耐药菌感染管理
对于多重耐药菌的管理，国内的要求相对不严格，国外的感染防控要求较高，比如日本对于多重耐药菌患者要求进行隔离透析，建议固定床位，要求工作人员做好防护等。
5. 血透患者结核感染管理
日本要求对于开放性结核患者，应立即转至有隔离设施的透析中心，如无法立即转出，应立即隔离透析，避免有空气流出负压设备，要求在转运过程中，工作人员做好防护。
6. 血透患者其他呼吸道感染管理
6.1 流感病毒：建议透析患者接种疫苗。
6.2 新冠病毒：不同国家防控策略存在差异。
小结：
1. 血透室内部感染控制与管理要做到全过程、全环节的管理。
2. 加强制度建设，要根据自身特点，制定血透室感控管理制度并严格实施。
3. 强化人员感控知识的培训。
4. 定期督检查，召开内部质控会议，提出质量改进措施。
5. 了解血透室的风险点，做好重点环节管理，真正实现精准感控。
封面图片来自网络
图 文：杨 静
发表于 2022-3-1 22:28
