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探案：反复足跟流脓，看内外科——珠联璧合！
作者：王青青 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，46岁，江苏人，2019-01-02入中山医院整形外科
主诉：左足跟疼痛9月，加重伴局部化脓2月余
现病史：
2018-04无明显诱因下开始出现左足跟部疼痛，无红肿，未予重视，疼痛症状无明显变化。2018-10症状加重，外院行理疗等治疗，无明显好转。
2018-10-07 当地诊所行“小针刀”治疗后，疼痛症状略有好转。2018-11突发足跟部疼痛加重，局部红肿，不伴发热。2018-11-28行切开引流后有脓性分泌物流出，术后予抗生素（头孢类，具体不详）治疗，未见明显好转。2018-12-13 转至当地县中医院行足部MRI：左足跟下缘软组织条状异常信号，炎症可能；左踝关节少量积液。足跟部脓肿扩大切开引流术，同时脓液细菌培养：阴性。术后先后予以头孢类、甲硝唑、喹诺酮类、万古霉素治疗（具体不详），足跟部肿痛无明显好转。
2019-01-02 为进一步诊治收入我院整形外科。
既往史：体健。
二、入院检查（2019-01-02）
【体格检查】
T 37℃，P 80bpm，R 20次/分，BP 140/80mmHg。
浅表淋巴结无肿大。心律齐，各瓣膜区未及杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。左足底肿胀，皮肤下有脓腔，大小约3*2cm，压痛不明显，皮肤表面切开引流伤口，探查脓腔内引流中，疼痛明显。左踝关节活动可。
【实验室检查】
血常规：WBC 10.71X10^9/L；N 74.8%；HB 150g/l；PLT 329X10^9/L；
炎症标志物：CRP 11.0mg/L；PCT 0.04ng/mL；
生化：ALT/AST 28/17U/L；Alb 41g/l；前白蛋白 0.26g/l；sCr 90μmol/l；
尿常规、粪常规+OB：均阴性；
出凝血功能：PT 10.7s；
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，左足跟疼痛9月，病初仅疼痛，不伴皮肤红肿，局部“小针刀治疗”约1个月后，足跟部软组织出现明显红肿，后形成脓肿，并引流出脓液，曾清创和抗感染治疗（甲硝唑、头孢类、喹诺酮类、万古霉素）效果不佳。外院脓液细菌培养阴性。左足跟皮肤破溃伴反复流脓，需考虑以下病原体感染：
金黄色葡萄球菌感染：该患者左足跟部软组织感染，并且足部操作史，需考虑到金黄色葡萄球菌感染引起，金葡菌感染多可引起明显的全身中毒症状，如发热、乏力明显；伴皮肤软组织脓肿形成，且病灶进展迅速；头孢菌素、喹诺酮类和万古霉素，通常治疗效果良好。该病例中患者亚急性病程，不伴发热，曾脓液细菌培养菌阴性，曾接受头孢类、万古霉素治疗效果不佳，考虑金葡菌感染依据不足。
厌氧菌感染：多生长在失活组织和缺血、缺氧环境中，可与需氧菌相互协同，需氧菌消耗了组织内氧气时，可为厌氧菌感染创造条件。病程进展迅速，多表现为发热、寒战等全身症状，皮肤局部红肿痛，可见片状黑色病变，脓液稀薄奇臭。患者亚急性病程，病灶局限，全身中毒症状不明显，且脓液无明显臭味；曾甲硝唑治疗无效，考虑该病原体感染依据不足。
诺卡菌感染：该患者病程呈亚急性，常规抗感染治疗后效果不佳，需考虑特殊病原体感染；奴卡菌引起皮肤感染途径主要为土壤、沙土暴露及灌木刺扎等造成的浅表损伤；皮损表现没有特异性，可表现为脓肿形成、溃疡、结节甚至窦道形成等。可引起化脓性或肉芽肿性病理改变，易局部播散或经血源传播，还可累及肺、骨关节和颅脑等，常见于免疫功能受损宿主，临床常用抗菌药物治疗效果不佳。该患者免疫功能正常，病灶局限，但曾有局部刀刺伤，常规抗感染治疗效果不佳，需警惕该菌感染。
结核分枝杆菌感染：皮肤结核感染可表现为皮下硬疳，可伴皮肤破溃，多合并有肺结核感染，免疫功能正常者常伴T-SPOT明显升高，可做脓液核酸检测或结核培养以协助诊断，值得指出仅凭抗酸杆菌阳性，不能区分结核或非结核分枝杆菌。
非结核分枝杆菌（NTM）感染：本例患者起初仅表现左足跟疼痛，局部无明显红肿。“小针刀治疗” 1月后出现红肿、脓肿形成。感染可能与此操作有关，潜伏期较长，多种抗菌药物治疗无效，普通细菌培养阴性，符合NTM感染特点。可送检脓液分枝杆菌培养及基因检测、组织活检病理检查等。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
01-03 行左足脓液细菌培养：阴性；脓液分枝杆菌培养结果未归；
01-07 PET-CT：考虑左侧跟骨周围软组织炎症伴窦道形成，左侧跟骨及第5趾骨局部受累不除外；
01-08 左足脓液(01-04采样)mNGS检测结果：脓肿分枝杆菌（严格种核酸序列数229）；
01-09 感染病科会诊，考虑左足软组织感染（脓肿分枝杆菌），建议外科清创，脓液行涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养，并予以阿奇霉素、阿米卡星、米诺环素、头孢美唑四联抗感染治疗。
01-10 全麻下行足跟脓肿清创+VSD负压吸引；脓液分枝杆菌培养（01-03送检）为脓肿分枝杆菌；术后起予亚胺培南0.5g q8h及克拉霉素0.25g bid抗感染治疗；
01-11左足组织病理：病变区上皮缺损，大量急慢性炎细胞浸润，炎性肉芽组织形成，抗酸（少许+），六胺银（-），PAS（-）；VSD吸引引流液呈淡血性，引流量逐渐减少；
01-16 行足跟创面修复术：清创，伤口内放置引流管一根，全层缝合，关闭切口；
01-18 拔除引流管，并转至我科进一步治疗。进一步查ESR 36mm/h，T-SPOT A/B ：13/1；自身抗体：ANA 颗粒1:100；余均阴性；肿瘤标志物：CEA 1.7ng/ml；AFP 3.6ng/ml；CA199 11.9U/ml；经上级医师查房后，考虑左足根部脓肿分枝杆菌感染，予以阿奇霉素0.25g po qd+米诺环素100mg po q12h+阿米卡星0.6g iv qd+利奈唑胺0.6g iv q12h治疗。
01-21 足部伤口脓液（01-10采样）培养结果：非结核分枝杆菌（菌种鉴定：脓肿分枝杆菌）。
01-25 复查足部软组织增强MRI：1.左足底软组织炎症伴周围渗出、积液，足底窦道形成；2.左跟骨下部少许骨髓水肿。
01-28 伤口未愈合，有少许渗液，考虑感染累及范围较深，加用头孢美唑2g iv q12h抗感染。
02-03 因恶心、腹泻、纳差，予停用米诺环素。
02-12 伤口表面干燥清洁，愈合可，无明显渗出，予以伤口拆线。
02-15 诉左足部局部压痛，整形外科会诊，部分切开伤口探查，有脓液流出，并再次行清创引流术。
02-20 局麻下行左足伤口扩创术。常规消毒铺巾后予双氯水术腔冲洗，局部创面窦道见坏死组织，彻底扩大创面并清除，碘仿纱条填塞。术后每日换药。
02-22 复查WBC5.82*10^9/l，N% 66.2%，ESR 10mm/h，CRP 1.3mg/l，PCT 0.06ng/ml；查下肢PET-CT/MRI示：与2019-1-7 PET/CT 比较：左侧足跟病灶范围较前缩小、糖代谢减低，左侧足跟骨皮质模糊、骨质密度较前减低；新增左侧足底窦道形成；整形外科会诊，经科室讨论后，拟择期行清创术。
02-25 左足伤口脓液再次送检行微生物检测，细菌真菌涂片、培养及涂片找抗酸杆菌均阴性（后续分枝杆菌培养结果回报均阴性）。
02-27 腰麻下左足清创术。
02-28 转至整形外科，伤口未缝合，隔日伤口清创换药，并继续予以阿奇霉素0.25g po qd+阿米卡星0.6g iv qd+利奈唑胺0.6g po q12h+头孢美唑2g iv q12h抗感染治疗。
03-19 伤口渗出逐渐减少，予以出院，并按照感染病科意见，予以停用头孢美唑，加用利福布汀0.3g po qd，余药物治疗同前。
出院后随访
03-19 出院后患者诉口服利福布汀后出现恶心、头痛，自行停用后症状好转。
03-26 又因恶心不适，利奈唑胺减为0.6gpo qd。伤口逐渐愈合；
04-04 停用阿米卡星，继续阿奇霉素、利奈唑胺治疗；
05-08 复查下肢PET-CT/MRI，与前片（02-22 PET/CT）比较：左侧足跟感染范围总体较前缩小、糖代谢明显减低；但仍有足底窦道形成；
05-14 至我科随访，左足伤口已愈合；复查炎症标记物正常，WBC 6.48*10^9/l，N% 64.5%， CRP 1.7mg/l，PCT 0.04ng/ml；由于PET-CT/MRI 显示足底窦道形成仍明显，为改善预后，建议调整抗感染方案为：阿奇霉素 0.25g qd po+阿米卡星 0.4g iv qd+利奈唑胺 0.3g po q12h+头孢美唑钠 2g iv q12h...1月后随访。
炎症标志物变化及用药情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
左足软组织感染、骨髓炎（脓肿分枝杆菌感染）
诊断依据：
患者中年男性，因“左足跟疼痛9月，加重伴局部化脓2月余”入院。加重前，足跟部有“小针刀治疗”史，后伤口疼痛明显局部红肿，清创时见脓液流出，炎症标志物升高，反复抗感染、清创，局部感染迁延不愈。PET-CT示左侧跟骨周围软组织炎症伴窦道形成，左侧跟骨及第5趾骨局部受累不除外，脓液mNGS检出脓肿分枝杆菌核酸序列，2次伤口脓液分枝杆菌培养为脓肿分枝杆菌，局部组织病理检查发现少许抗酸杆菌。经多次清创及抗脓肿分枝杆菌治疗（阿奇霉素+头孢美唑+阿米卡星+利奈唑胺）后，患者左足疼痛明显好转，足跟伤口逐渐愈合，随访足部PET-CT/MRI示局部代谢明显减少。符合足部软组织及骨髓脓肿分枝杆菌感染的诊断。
六、经验与体会
皮肤软组织感染（skin and soft tissue infection）是较为常见的感染性疾病，在美国的发生率为48.46例/1000人年；可出现从轻度到危及生命的不同程度的临床表现，有研究统计来院就医患者中蜂窝织炎比例最高，占29.0%；坏死性筋膜炎、坏死性肌炎的比例分别为1.0%和0.7%；最常见的病原体为金黄色葡萄球菌（74%）。本例患者局部软组织红肿伴流脓，SSTI诊断明确。同时，该患者的足部影像学检查显示病变有骨髓累及。抗菌治疗和外科清创是骨髓炎治疗的主要方式，尽管目前手术技术、药物化学疗法在不断改进，但骨髓炎的治疗对临床医生而言仍然很疑难。
非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria,NTM）广泛存在于土壤和水中，在免疫功能低下的人群中可引起机会性肺部和肺外感染；后者最常见的感染部位是皮肤软组织感染（59.0%），其发生率为0.9例/10万人。在所有NTM中，快生长型（包括龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及脓肿分枝杆菌）引起SSTI比例最高（43.1%），其次是某些慢生长NTM包括海洋分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。NTM引起的SSTI常常在轻微创伤或皮肤被木片、鱼刺或针刺伤，或外伤、手术后；在免疫抑制患者中，多出现经血播散引起的SSTI。该例患者发病前局部有“小针刀”治疗史，可能与本次感染有关。此外NTM引起的骨髓炎较少见，病例报道中常见的病原体为鸟分枝杆菌，而脓肿分枝杆菌所致的骨髓炎报道相对较少。且一般治疗效果较差。该例患者骨髓病变范围较小，症状较轻，抗脓肿分枝杆菌治疗后效果尚可。但在诊疗过程中仍需警惕有无骨髓累及，以及评估是否需要骨科手术治疗。
对于SSTI的治疗方案取决于SSTI分类和病原学诊断；2014年IDSA发布的SSTI诊疗指南中提到，在化脓性SSTI中，需切开引流，并抗生素治疗。在实际临床工作中常常需要内外科医师协作诊疗。该例患者最初就诊于外科，多次清创后伤口仍反复感染，需警惕特殊病原体引起。通过脓液行mNGS检测，比常规微生物培养更早的得到病原学证据，尤其在诊断生长较慢的病原体感染时mNGS具有更加重要的价值。
针对NTM感染的治疗方案尚缺乏广泛的临床研究，没有标准的治疗方案。NTM治疗很大程度上是基于指南中发表的案例研究和专家意见。脓肿分枝杆菌是NTM中引起SSTI最常见病原体，具有高度耐药性，对多数一线抗结核药耐药率高；脓肿分枝杆菌通常对阿米卡星、头孢西丁、克拉霉素敏感，对亚胺培南中度敏感；除大环内酯类外，还没有关于体外药敏和临床疗效相关的研究。对于脓肿分枝杆菌的治疗，需联合至少2种药物，疗程至少4-6月。本例患者通过阿奇霉素+头孢美唑+阿米卡星+利奈唑胺经验性抗感染治疗4月后，疗效明显。鉴于对大环内酯类耐药率的增加，指南建议应尽量对脓肿分枝杆菌进行大环内酯类敏感性测定。
参考文献
[1] Griffith DE, et al. An official ATS/IDSAstatement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterialdiseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416.
[2] Jeong SH, et al. Mycobacteriological characteristicsand treatment outcomes in extrapulmonary Mycobacterium abscessus complexinfections. Int J Infect Dis. 2017 Jul;60:49-56.
[3] Henkle E, et al. Surveillance ofExtrapulmonary Nontuberculous Mycobacteria Infections, Oregon, USA, 2007-2012.Emerg Infect Dis. 2017 Oct;23(10):1627-1630.
[4] Dennis L. Stevens, et al. PracticeGuidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:2014 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClin Infect Dis. 2014Jul 15;59(2):e10-52. |
发表于 2022-2-15 18:05
