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探案：命悬一线的发热伴腹痛原创 苏逸 金文婷等 SIFIC感染视界 2019-12-30 20:41
作者：苏逸 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介 男性，72岁，上海人，2019-03-28入住中山医院感染病科 主诉：反复发热3月余 现病史： 2018-12-22 开始发热，Tmax 40℃，伴畏寒、寒战，否认咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿痛等不适；12-23就诊某二级医院，查血WBC 6.6*10^9/L，N 81.8%；CRP 88.7mg/L，血沉 19mm/h，随机血糖 19.35mmol/L，尿白细胞:白细胞镜检0-1个/HP,尿蛋白±。腹盆部CT：右肾小结石，左肾囊肿，双肾周少许炎性改变，胆囊未见，腹主动脉（腰2椎体下缘水平）钙化带稍内移；膀胱憩室；12-24肾脏彩超：膀胱壁稍毛躁，膀胱小憩室可能，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。诊断考虑“急性肾盂肾炎”，予头孢他啶2g qd+左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染，患者体温逐渐降至正常，12-28出院口服头孢克肟0.2g bid共1周。 2019-01-18 出现腰酸，无发热、腹痛、尿痛、呕吐、腹泻等，再次就诊查腹盆部CT：腹主动脉（腰2椎体下缘水平）壁内血肿？考虑腹主动脉血肿可能大，建议至上级医院就诊。当天至某院血管外科门诊，建议随访。 2019-01-24 突发腹痛半天，为左下腹间断性绞痛，否认腹泻、腰痛、发热等，就诊我院血管外科急诊，查体血压180/76mmHg，胸、腹主动脉CTA示：腹主动脉下段壁内血肿，合并局限性小夹层不排除。予以急诊留观，予硝苯地平10mg st +泰勒宁5mg qd口服，患者血压降至119/76mmHg。次日腹痛明显改善，未予抗感染药物，出留观。
2019-03-03 再次出现发热，体温波动在37.8℃-38.2℃，就诊于二级医院，口服中成药物3天后热度未退，03-06 起头孢唑肟4g qd静滴*7天，03-08加用莫西沙星0.4g qd静滴*5天，治疗后患者夜间仍有发热。 2019-03-19 再次出现发热伴腹痛，03-25 就诊感染病科专家门诊，为明确诊断和进一步治疗于03-28收入我科。 自起病以来，患者精神睡眠一般，胃纳减少，大便无殊，小便次数增多，体重近1月下降约3kg。
既往史： 糖尿病史十余年，平素诺和灵30R早餐前18U+晚餐前20U皮下注射，自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。房颤病史九年余，平诉服用心律平2粒 bid。高血压病史3年余，平素不规则口服氯沙坦钾氢氯噻嗪0.5片qd，血压控制在130/80mmHg左右。2017年患者因胆结石行开腹胆囊摘除术。
二、入院检查及诊疗(2019-03-28) 【体格检查】 【实验室检查】 血常规：WBC 7.35*10^9/L，N 77.8%， HB 121g/L，PLT 199*10^9/L； 炎症标志物：PCT 0.13ng/ml，CRP 45.9mg/L，ESR 44mm/H；铁蛋白 1093ng/mL； 尿粪常规：（-）； 肝肾功能：ALT 109U/L，AST 114U/L， Scr 59μmol/L，余正常范围； 肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能：（-）； 自身抗体、免疫球蛋白、补体、细胞免疫：（-）； 糖化血红蛋白：9.4% T-SPOT 抗原A/抗原B ：1/0； 梅毒、HIV：（-）
【辅助检查】 三、临床分析 患者老年男性，既往有糖尿病、高血压病史，亚急性病程，临床表现为发热，伴有腹部疼痛，实验室检查示炎症标记物升高，腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿，考虑主动脉综合征。患者3月前出现的不明原因发热，使用抗生素后似有好转，可能为该疾病的前驱表现。需从以下几个方面分析病因：一、感染性主动脉综合征 葡萄球菌：葡萄球菌是感染性动脉瘤的最常见病原体之一，该患者有发热、全身毒性反应剧烈，需考虑。但葡萄球菌感染常常与心内膜炎相关，可进一步完善心脏彩超明确有无感染性心内膜炎，并且需要通过病原学检查进一步明确病原体。 沙门菌：尤其是非伤寒沙门菌是感染性动脉瘤又一常见病原体，在动脉粥样硬化斑块菌血播散所致最为常见，该患者有高血压、糖尿病等动脉粥样硬化高危因素，因此非伤寒沙门菌需要高度怀疑，确认有赖于血培养、血NGS等病原学检测。 其他病原体：其他革兰阴性杆菌、梅毒螺旋体、分枝杆菌等也会引起动脉瘤，该患者梅毒、HIV、TSPOT均为阴性；此外，免疫抑制患者、糖尿病患者可发生念珠菌、隐球菌、曲霉菌、尖端赛多孢菌等真菌感染性动脉瘤，确诊需要病原学证据。
二、非感染性主动脉综合征 动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因，遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。其他尚包括风湿性疾病如大动脉炎等所致炎性动脉瘤：可以表现为发热、体重减轻、非特异性腹痛、血沉升高等。炎性动脉瘤特征为主动脉外膜炎性浸润伴外膜纤维化。腹部影像学特征性表现为主动脉周围炎症性外层厚度≥1cm。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 03-28 因患者高龄，发热原因不明，有高血压、房颤、糖尿病等基础疾病，CTA是腹主动脉下段壁内血肿，合并局限性小夹层不能除外，随时有夹层破裂、猝死可能，予以告病危、心电监护、卧床制动、控制血压。 03-28 考虑感染性动脉瘤（非伤寒沙门菌可能大），予以头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗，同时诺和灵30R 早餐前16U+晚餐前22U皮下注射控制血糖，厄贝沙坦 150mg qd 控制血压。 03-28 血mNGS回报（03-26门诊采样） ：阴性。 03-30 血培养（03-28采样）危急值报告：革兰阴性杆菌生长；报阳瓶数：1瓶；报警时间：38h； 03-30 心内科会诊：积极控制血压维持在120/70mmHg左右，必要时硝酸甘油静脉降压治疗；如心率持续过快，可临时予倍他乐克25mgpo； 04-01 血培养最终报告：都柏林沙门菌。药敏：敏感-头孢他啶，左氧氟沙星，复方新诺明，氯霉素；耐药-氨苄西林。
04-01 凌晨再次发作下腹部疼痛，无压痛反跳痛，心电监护：心率125次/分，呼吸20次/分，血压：146/89mmhg，血氧饱和度：98%。床旁心电图：心房颤动伴快速心室率；急查血心肌标志物均正常，予以泰勒宁5mg口服后安睡。 04-01 行腹主动脉CTA：双侧肾门水平以下腹主动脉管腔局限性增粗，最宽处范围约49.3*41mm，增强后见造影剂渗入假腔并充填,考虑腹主动脉下段破裂伴壁内血肿。
04-01 血管外科急会诊：患者随时可能出现动脉瘤进展、破裂至大出血死亡风险，有急诊手术指征。经与患者沟通后，当日转入血管外科； 04-01 急诊行主动脉瘤腔内隔绝术+主动脉造影+腹腔动脉造影+股动脉穿刺术，术中造影见：腹主动脉假性动脉瘤，置入人工血管内支架两枚覆盖病变处；术后右侧足背动脉+。术后患者返回ICU病房； 04-02 生命体征平稳，转入普通血管外科病房，继续头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd治疗。 04-09 术后体温平，转至感染病科，继续抗感染、控制血压、监测血糖； 04-10 心脏彩超：左房增大；未见瓣膜赘生物； 04-13 监测血压中午后血压升高，最高达180/90mmHg，调整降压药物加量至氯沙坦氢氯噻嗪 1片 口服降压； 04-15 因中午血压较高，中午加用氨氯地平5mg qd 控制血压； 04-16 复查腹主动脉CTA：腹主动脉瘤术后改变； 04-18 血常规：WBC 4.57*10^9/L，N%：56.9%，PCT：0.07ng/ml，CRP 3.0mg/L，ESR 50mm/H； 04-21 体温平3周，未有腹痛，予以出院。至二级医院继续使用头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd静滴。
出院后随访 04-21 出院后当地头孢曲松+左氧氟沙星治疗。 04-29 再次入我院感染病科复查。体温平，无腹痛，查血常规：WBC 2.55 *10^9/L，N%：31.0%,PCT：0.05ng/ml，CRP2.1mg/L，ESR 29mm/H；予抗感染（方案同前）和升白对症处理。 04-30 因心房颤动请心脏内科会诊：继续使用普罗帕酮治疗，建议口服抗凝药物； 05-02 予以低分子肝素4100Uqd 皮下注射。 05-06 出院，并改用口服抗感染治疗，方案：头孢克肟200mg bid+左氧氟沙星0.5g qd口服； 07-05 门诊随访 ：抗感染治疗已达3月，无发热、腹痛等不适，复查血WBC 5.70 *10^9/L，N 64.3%，PCT 0.03ng/ml，CRP 3.0mg/L，ESR 19mm/H；嘱停感染治疗。 12-30 电话随访：患者目前无发热，无腹痛，二级医院随访CT病灶稳定。
五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 感染性腹主动脉瘤：都柏林沙门菌感染 高血压，阵发性房颤 糖尿病
诊断依据： 患者老年男性，既往有糖尿病，高血压病史，亚急性病程，腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿，术中见腹主动脉假性动脉瘤，故腹主动脉瘤诊断成立；患者临床表现主要为发热伴腹痛，实验室检查示炎症标记物升高，血培养结果示都柏林沙门菌，这一结果在血培养中较为少见，而感染性动脉瘤的患者中较为多见，经支架植入术联合抗感染治疗后体温平，腹痛好转，炎症标记物正常，随访腹部影像示瘤体减小，故诊断成立。 六、经验与体会 主动脉瘤是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%，动脉瘤的发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化和各种蛋白酶等均与其发生直接相关，各种病因最终都表现为主动脉中层退行性边，继而扩张形成动脉瘤。其他病因还包括先天性动脉瘤、炎性动脉瘤、感染性动脉瘤。 感染性动脉瘤的危险因素包括动脉损伤、前驱感染（如胆囊炎、肺炎、泌尿道感染、心内膜炎、软组织感染、骨髓炎；其中心内膜炎引起感染性动脉瘤最多见）、免疫受损（糖尿病、酗酒、糖皮质激素、化疗、恶性肿瘤、肝硬化、血液透析、移植、HIV）、动脉粥样硬化等。该患者有胆囊手术史，有高血压、糖尿病这些导致动脉粥样硬化的危险因素，属于高危人群，出现动脉壁异常（夹层、壁内血肿、动脉瘤）伴有发热时，需考虑到感染性动脉瘤的可能。 文献报告感染性动脉瘤最常见的致病菌为葡萄球菌和沙门菌，其中金黄色葡萄球菌最为常见，沙门菌可占到15%-24%。其中非伤寒沙门菌会侵袭成人大血管中已存在的动脉粥样硬化部位，腹主动脉是非伤寒沙门菌血管感染最常见的部位，其他中央动脉受累和心内膜炎也会发生。亚急性发热、腹痛、背痛是典型的主诉症状；搏动性包块是迟发表现且预示不良结局。该患者存在发热、腹痛症状，心超除外心内膜炎，存在动脉粥样硬化危险因素，在诊治过重中通过病情分析首先考虑到非伤寒沙门菌，立即针对该病原体进行经验性用药，为稳定病情等待手术赢得了时间。该患者随后血培养为都柏林沙门菌，证实了临床推测。 流行病学数据显示非伤寒沙门菌菌血症的患者，10-20%存在血管内化脓性感染灶。对于临床医生，若血培养示非伤寒沙门菌，除去考虑到肠道感染，应积极筛查是否存在血管内感染，需要进行血管影像学检查以明确是否存在感染性动脉瘤。 感染性动脉瘤需要外科手术清创联合长疗程抗菌药物治疗。经验性治疗方案包括：氟喹诺酮类第三代头孢菌素，疗程建议为6-12周。该患者使用抗感染方案及手术治疗后虽无发热，炎症标记物迅速回归正常，但考虑到患者感染部位、免疫状态及年龄，复发感染的潜在后果极其严重，因此，予以患者静脉联合用药至6周后改为口服抗感染方案至12周。
参考文献: [1] Guo Y et al. Mycotic aneurysm dueto Salmonella species: clinical experiences and review of theliterature. Braz J Med Biol Res.2018 Jun 25;51(9):e6864. [2] Montrivade S,Emphysematous Salmonella aortitis with mycotic aneurysm. BMJCase Rep.2017 May 5;2017. pii: bcr-2017-220520.
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发表于 2021-12-2 10:20
