撰写：狄佳（常州市第一人民医院）
引言
随着我国透析中心集中供液系统的使用率不断增长，集中供液系统的感控相关问题也越来越受到关注。在美国，超过6500个门诊中心为超过450000名患者提供血液透析，血透人群的发病率和死亡率很高。2014年向疾病控制预防中心(CDC)报告的血液透析门诊患者中有29516例血流感染(BSI)。血液透析患者中的BSI最常见由革兰阳性菌引起。由革兰阴性菌引起的BSI不太常见。
下面，我们援引了美国一次大规模的集中供液系统革兰阴性杆菌暴发报道，感兴趣者可以来探寻罪魁祸首是什么？
事件经过
2016年8月，美国CDC通过审查向国家医疗保健安全网(NHSN)报告的常规监测数据，在门诊血液透析中心A中检测到由粘质沙雷菌引起的血流感染。随后在同一家公司拥有的另外2处门诊血液透析中心（B和C)中也发现了由类似革兰阴性菌引起的血流感染，最常见的是粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。2016年10月至11月，应各州要求，疾控中心参与了现场调查，以确定疫情的程度和感染源。
流行病学调查
血液透析中心A、B和C的地理位置非常接近(< 20英里)。这些透析中心有12至36台透析设备，共享企业所有权以及一些产品，如药物、透析器、酸和碳酸氢盐等，都来自同一个经销商。A和B共用同一个市政供水系统，C的供水系统不同，三个透析中心有独立的员工。
2015年7月至2016年11月共有51名患者发生58例革兰阴性血流感染 (图2)。多数发生在A和B(n = 52，90%)。相比之下，去年在3个透析中心仅发生12次感染。3个中心的每月患者数量保持稳定。最常见的革兰阴性细菌是粘质沙雷菌(n = 21，36%)，铜绿假单胞菌(n = 12，21%)，阴沟肠杆菌(n = 11，19%)。16例(28%)病例分离出多种革兰阴性细菌。48例(83%)感染导致患者住院，平均住院时间为8天。大多数病例有用于透析的中心静脉导管(n = 50，86%)。没有个别工作人员和单一透析机与大多数感染相关。
现场调查
现场调查发现，在所有3个透析中心中都存在感染控制缺陷。
1、中心静脉导管护理期间无菌操作：例如，在观察到的6个中心静脉导管连接操作中，有2个(33%)中心静脉导管未保证无菌连接。
2、手卫生：尽管51次手卫生时机中有44次(86%)执行了手卫生，但仍然观察到多次错失手卫生时机，特别是当工作人员在透析站的“污染”和“清洁”区域之间移动时，最常见的情况是不更换手套或在更换手套时不进行手卫生。
3、清洁和消毒流程：观察了20多个独立的机器和工作站清洁和消毒流程。发现了多个失误，包括没有对所有表面使用消毒剂(83%)或使用的消毒剂量不足(61%)。观察到多名工作人员在消毒后没有对水桶使用消毒剂或用自来水冲洗。
4、水源相关：在所有3个透析中心的水槽附近发现了洁净物品，有的药物准备区靠近水槽的区域而且没有防溅装置。在疫情爆发之初，一些透析中心有透析器的复用，但在现场调查之前均停止了复用。血液透析机每72小时进行一次日常热消毒和漂白剂化学消毒。对配水回路和机器的常规测试显示，内毒素水平和细菌菌落数低于AAMI医疗仪器进步协会设定的作用水平。
透析中心A工作人员报告称，多功能供应面板的问题在2016年初变得明显，并在2016年夏季达到高峰，包括排水管堵塞，甚至回流液体、气味和昆虫。管理员还观察到，工作人员会触摸多功能供应面板 (如更换液体)，然后直接进行患者护理或清洁操作，而不进行手卫生。
在所有3个透析中心中都观察到多功能供应面板潮湿，并且经常有可见的液体池、泡沫和废液从排水管回流，有的沉淀物堵塞了废水排放口。
实验室检测和环境采样
共对来自3个透析中心的43个环境样品进行了测试。在多种环境来源中发现了革兰阴性菌，包括自来水、水槽和环境表面。值得注意的是，所有的多功能供应面板样品至少生长了3种最常见的暴发病原体（粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌）中的1种。而这些生物很少从水槽、水或设施的其他表面分离出来。
生物鉴定和菌株分型
18个患者分离株可用于检测，包括9个粘质沙雷菌、5个铜绿假单胞菌和大肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。使用基于参考的单核苷酸多态性(SNP)分析的系统进化树比较来自3个不同门诊血液透析中心(A、B和C)的粘质沙雷菌病例和多功能供应面板分离株；进化树代表基于分枝长度的遗传距离；也就是说，分离物A2和A3彼此密切相关，C3和C4无法区分。
管理措施
实施了多功能供应面板排水护理方案，教育工作人员在接触多功能供应面板后进行手卫生的重要性，并增加了手卫生督查的频率。给患者写信告知他们感染增加以及设施管理员为减少感染而采取的步骤。建议纠正已发现的感染控制问题，包括在中心静脉导管置入、护理和维护过程中改进无菌技术；机器的清洁和消毒；手卫生，特别强调接触多功能供应面板后的手卫生。所有的员工都接受了再教育，并接受了关于手卫生、CVC护理期间无菌技术和消毒重要性的培训。
结果：2016年12月至2017年5月期间，3家透析中心共报告了3例革兰阴性菌血流感染。
本次暴发事件的启迪
在门诊血液透析设施中，由于水源（包括被污染的复用透析器、处理不当的药物、血液透析设备、透析液）导致了这些微生物的暴发。储液装置，包括废水系统，越来越多地与医疗保健相关的感染有关。在这次事件中，经过调查确认多功能供应面板被革兰阴性菌污染导致了血流感染的暴发。
与水有关的生物膜导致的感染涉及卫生保健的所有领域，其风险不限于革兰阴性菌感染。受污染的水槽、水龙头、排水管等可能成为微生物的储库，并通过溅水或接触卫生保健人员的手而与感染有关。药物在制备或给药过程中也可能被水污染。
多功能供应面板装置的“清洁”侧（处理水、透析液和碳酸氢盐的连接）与“污染”侧（废水管线和排水管）并不分开。多功能供应面板故障使得医护人员几乎不可能在不直接接触废液的情况下操作连接，即使功能正常的壁盒也可以作为传播源。排出的透析液流出物或废物进入多功能供应面板并富含营养物质，可能促进生物膜的形成和革兰阴性生物的增殖。通常在与水相关的生物膜中发现的革兰阴性菌感染应促使对水和废液源进行调查，这些废液源在卫生保健环境中充当潜在的储库。应定期评估感染预防和控制实践，并将其纳入所有医疗保健机构的常规质量改进活动，以降低病原体从环境传播给患者的可能性。
来源：
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272638619307978
发表于 2021-11-20 07:42
