撰写：刘善善 （连云港市第一人民医院）
编者按：
呼吸机相关性肺炎(VAP)是危重病人的严重并发症。不仅与发病率和死亡率的增加有关，而且还与高昂的医疗费用有关。与无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长7.6-11.5天，住院时间延长11.5-13.1天。近年来，多耐药病原菌在VAP中的流行呈上升趋势。早期充分的抗生素治疗可以减少并发症和相关死亡率。如果最初的抗菌治疗不恰当，并随后通过呼吸道样本的培养结果进行更改，死亡率不会下降。
美国和欧洲两个国际指南对VAP患者的经验性抗生素治疗提出了不同的指导意见。这两个指南都强调了使用当地流行病学数据进行抗生素选择的必要性；当地数据不可用时，这些因素可以帮助决策。
然而，对美国指南的验证研究表明，基于危险因素的经验性抗生素治疗可能会导致广谱抗生素的过度使用。下面来看看具体：
首先来看一下两个指南在定义MDR病原体危险因素方面的差异
VAP的经验性抗生素治疗通常受到几个因素的影响，包括对当地流行病原体的评估，患者感染MDR病原体的风险，以及疾病的严重程度。使用美国指南中主要的危险因素这些参数来评估MDR肺炎的风险有一定的局限性。在Ekren等人对2016年美国指南的验证研究中。这些危险因素的敏感性很高，但特异性很低，导致整体效果不佳，经验治疗过于广谱。基于上述证据，2017年欧洲-VAP管理指南根据四个主要参数对多药耐药病原体的风险因素提供了新的描述：当地ICU微生物学(多耐药病原体>25%的医院环境)、死亡概率(>15%)、患者易感性(在过去90天内静脉注射抗生素、住院5天、曾定居多药耐药病原体)以及循环衰竭迹象(感染性休克)。ARDS和肾脏替代疗法不包括在这个修订的中。根据欧洲指南提供的新方法，这些危险因素有望用于指导经验性抗生素治疗。
那么，经验性抗生素治疗中危险因素的含义是什么？
ATS/IDSA指南提供了任何耐多药微生物的风险因素列表，并将其与MRSA和PA的特定风险因素列表相结合。相反，欧洲指南建议使用一种基于当地抗菌数据、患者死亡风险和MDR病原体风险因素(图1)。
图1：欧洲管理指南
这两个指南都建议根据危险因素评估使用一到两种抗铜绿假单胞抗菌药，并考虑在对所考虑的药物耐药的革兰氏阴性菌株感染率较低的ICU中使用单一疗法。然而，在MDR病原体流行率中等到高的地区，后一种考虑可能非常困难，应该考虑每种抗菌药的特点(即氨基糖苷类药物可以作为单一疗法使用)。因此，欧洲指南增加了感染性休克的存在，以帮助在单一疗法和联合疗法之间进行选择，这在理论上是有益的，因为感染性休克的严重程度更高，死亡率更高，具有耐药细菌的风险。同样，作为选择抗菌治疗的一个参数，增加的死亡风险。对于死亡率低且无多耐药病原体危险因素的患者，联合治疗可能是有害的。
文献中已经报告了几个没有包括在指南中的其他危险因素(表2)。
表2当前指南中未包括的其他风险因素
对美国指南的验证研究表明，基于危险因素的经验性抗生素治疗可能会导致广谱抗生素的过度使用。那么，有什么方法可以更快地确定VAP的病因，从而减少对广谱抗生素的暴露。
近年来，基于实时PCR、质谱等快速诊断试验的发展。这些测试可以更快地确定VAP的病因，从而实现更充分的抗菌治疗，并减少广谱抗生素的暴露时间。此外，快速的分子检测可以迅速确定耐药性机制。识别危险因素和使用快速诊断试验似乎是最好的策略，因为它结合了危险因素的高敏感性和快速试验的高特异性。这种结合可以通过改善抗菌管理来降低实施快速检测的成本。同时，应该由当地的多学科专家小组对指南进行调整，以适应当地的情况。
参考文献 :Cristina Dominedo, Adrian Ceccato, and Antoni Torres .Ventilator-associated pneumonia: new principles guiding empiric antibiotic therapy .Curr Opin Infect Dis. 2020 Apr;33(2):182-188.
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发表于 2021-10-25 07:55
