撰写：谭善娟（青岛市市立医院东院）
一、背景
临床实践指南通过提供科学证据从而提供临床建议并纳入临床实践，用来支持有效的临床照护。每个建议及其支持证据的定性评估通常由系统框架内的指南提供。然而，这些框架在不同指南之间并不一致，这可能让读者在解释指南建议时面临挑战。
对建议评估、制定和评价的分级（GRADE）是用于对临床实践指南中建议的强度（SQR）和证据的质量（QOE）进行分级的一种系统的方法。GRADE框架通过一个系统来实现证据评级的标准化，该系统可以明确地独立处理SOR和QOE问题，被世界范围内的许多组织所采用。当建议的有益影响超过不希望的影响的置信水平时（反之亦然），GRADE将SOR归为强，反之SOR为弱。SOR的决定因素之一是QOE。QOE基于效果估计的可信度分为高、中、低或非常低。
美国感感染病学会于2008年采用了GRADE系统以提高QOE在临床实践指南中的等级。批评者指出，在确定用于对建议分级的证据的稳定性时，先前的分级系统（美国公共卫生服务分级系统）无法考虑细微之处。GRADE试图通过在评估证据质量时考虑具有相同设计的研究之间的细微差别来克服这一限制。
循证医学的原则表明，强的建议需要得到更高质量的证据支持，如RCT。临床实践指南中SOR和QOE之间的关联在先前已被探索。1994年-2010年间，使用美国公共卫生服务分级系统评价的美国感感染病学会指南，有大约一半的建议得到了包括非随机研究和专家意见的低水平证据所支持。对美国心脏病学会和美国心脏协会在1984年-2008年之间发布的指南进行分析发现，在报告QOE的的2711条建议中，有46%的建议是基于C级证据（来自专家意见、病例报告和护理标准），随后的分析发现了相似的结果。
据我们所知，美国感染感染病学会指南中2010年以后发布的使用GRADE系统评价的建议尚未进行评估。因此，我们尝试使用GRADE方法评估现行美国感染感染病指南中建议在SOR与QOE之间的相关性和不一致性；我们还按疾病的管理领域（包括诊断、预防、治疗或其他领域）以及药物和非药物治疗有关领域的建议进行了预期的分层分析，以阐明建议在跨领域之间不一致性的差异。
二、方法
纳入数据
本研究回顾了2010年5月至2019年8月7日期间，美国感染感染病学会实践指南网站上中已分类的临床实践指南。本研究纳入了如各指南方法学部分所描述的使用GRADE方法的指南。初步分析排除了GRADE分级未推荐的建议。
数据采集
对每一个GRADE分级的建议，本研究基于从无到强、从无/专家意见到高的分类将SOR和QOE记录为有序变量。如果指南指定建议的QOE是个范围（如低-非常低），本研究将其分配为较高的类别，并且像以前的分析一样，将无QOE和专家建议匹配到一起。感染感染病学会指南中的建议被通过使用编号系统进行分类，但是，在某些情况下，一个编号陈述包含多个独立的GRADE分级的建议。我们将每个独立的GEADE分级的建议记录为唯一的观察对象纳入到整个分析集。
本研究将每个陈述分类为：⑴与诊断、治疗、预防或疾病管理的其他领域相关的陈述；⑵与药物或非药物治疗有关的陈述。对于不清这些分类的建议，我们通过达成共识解决分歧。有些陈述包含的建议涉及多个领域，这些被归类为与每个适用领域有关。对于每个建议，本研究记录了SOR和QOE之间是否存在不一致。本研究还核查了不一致的陈述，以确认他们是否与好的实践论述相一致。
本研究将诊断范围定义为确定与感染存在或质量有关的建议。预防的范围定义为与感染性疾病的一级或二级预防有关的建议。治疗范围定义为关于开始、结束或修改疑似或确诊感染治疗方法的建议。不符合诊断、预防或治疗定义的建议被归为其他。当地机构审查委员会认为本研究不符合人体研究的定义，因此不需要监督。
分析方法
SOR-QOE配对的频率（包括不一致性）用描述性统计分析。本研究采用Spearman秩序相关进行探索性相关分析，对全部分析集（所有GRADE分级建议）按疾病管理领域、按药物和非药物治疗量化SOR和QOE之间的相关性，采用卡方独立性检验分析一致性和每个疾病管理和药物及非药物治疗领域。所有分析均在R版本4.0.0（R同级计算基础）中进行。
三、结果
建议的分布
在收集数据时，本研究确定了自2010年以来发布的17项临床实践指南，这些指南已获得IDSA认可，并被标记为最新和使用GRADE方法进行分级。这些指南包括944条编号的陈述，本研究从中记录了构成完成分析集的1042条独特的GRADE分级的建议。未被GRADE分级的陈述（n=36）被排除，小组成员特别指出其中12项是好的实践陈述。大多数建议的SOR为强（n=748；71.8%），QOE为低（n=506,48.6%）。详见表1。
表1 所有GRADE评估建议的建议强度和证据质量
大多数建议涉及治疗领域（n=711,68.2%），其次为诊断（n=237,22.7%），预防（n=76,7.3%）和其他领域（n=73,7.0%）。有55项建议被认为涉及超过1个领域。其他领域的建议涉及监测、实践（如建议使用临床决策支持来改善的抗菌管理）和流行病学。念珠菌病临床实践指南对治疗的建议最多（n=128，占所有治疗建议的19.2%），其次是曲霉菌病（n=75,11.2%）。关于感染性腹泻和医疗保健相关的脑室炎、脑膜炎指南在诊断领域提出了更多的建议（分别为n=39和n=36，占16.5%和15.2%）。在预防领域，大多数建议源自曲霉菌病指南（n=25,33.8%），其次是感染性腹泻（n=16,21.6%）。抗菌药物管理计划和HIV慢性疼痛管理涉及其他领域的建议最多（分别为n=23和n=7，占35.9%和10.9%）。
建议的强度和证据的质量的不一致性
在748条具有强的SOR的建议中，有47.1%（n=352）表现出与QOE的不一致性（低，n=309；极低，n=43）（表1）。这些不一致建议占所有GRADE分级建议的33.8%。按领域划分，关于其他、治疗、诊断和预防领域的强建议的不一致性比例分别为58.1%、51.4%、36.5%和29.3%（P＜0.001）（表2）。同样，在与药物和非药物治疗相关的建议中，有50.7%和54.0%的建议显示不一致性（P=0.61）(表3)。
表2 GRADE评级建议按疾病管理领域分层后的建议强度和证据质量
a百分比代表疾病管理的每个领域内的总体百分比。
b观察总数超过1042，因为某些建议被指定为涉及超过1个领域。
表3 GRADE评级的药物和非药物治疗建议的建议强度和证据质量a
a百分比代表每个治疗范围内的总体百分比。
图1 按指南分层的GRADE分级的建议的证据质量。分数和比例反映了每条指南在GRADE分级的建议总数中不一致建议的数量
对每个临床实践指南中的建议进行分层分析，结果显示，大部分建议来自念珠菌病、曲霉菌病以及皮肤软组织感染的指南，这些建议占所有建议的36.0%（图1）。在每个指南的建议中，本研究发现利什曼病（59.2%）、HIV慢性疼痛管理（55.2%）、球孢子菌（53.6%）和念珠菌（50.3%）。（图1）
建议强度和证据质量的相关性
在所有建议中，SOR和QOE之间的相关性均呈弱正相关（=0.33,95%可信区间0.28-0.39，P＜0.001）。按领域分层分析，相关性的强度在预防（0.45，95%CI：0.24-0.61）、诊断（0.43,95%CI：0.32-0.53）、治疗（0.29,95%CI：0.0.22-0.36）及其他领域（0.27，95%CI:0.02-0.48）各不相同。分层分析结果显示，药物（0.29,95%CI：0.22-0.37）和非药物治疗（0.30,95%CI：0.13-0.46）的建议也呈弱相关性。
好的实践论述
在所有不一致的陈述中139（39.6%）条与好的实践论述一致。这些建议均未附有必要条件的正式文件，从而发布良好的实践声明。
四、结论
从2010年至2019年，在当前美国感染病学会指南中使用GRADE方法评估出的强有力的建议中，有一半建议表现出QOE和SOR之间的不一致，并且该频率在疾病管理领域中各不相同。
参考文献：Kaitlin E Miles, Ryan Rodriguez, Alan E Gross, et al. Strength of Recommendation and Quality of Evidence for Recommendations in Current Infectious Diseases Society of America Guidelines【J】. Open Forum Infect Dis, 2021, 8(2):ofab033.
发表于 2021-10-18 08:05
