撰写： 张刚 （湖北省肿瘤医院）
编者按
抗生素的过度使用会导致细菌耐药性，并增加不良反应的发生率。抗生素疗程较长也与住院时间延长和费用增加有关。革兰阴性菌血症，特别是由大肠杆菌引起的，是一种常见的社区获得性和卫生保健相关感染。对这类感染的抗生素疗程，临床医生的选择存在明显的异质性。
大多数细菌性血流感染的患者接受10到14天的抗生素治疗，但是来自回顾性分析和随机试验的证据表明，在7天到14天的疗程之间，临床疗效没有明显差异。固定的抗生素疗程虽然能提供直接的指导，但没有考虑患者个体特征以及治疗反应。
考虑到病原体及其宿主之间的高度多样性，本项随机临床试验通过C反应蛋白(CRP)辅助指导来选择抗生素的疗程，比较个体化的CRP引导的抗生素疗程和固定的7天、14天的疗程临床疗效的不同。
研究对象和方法
这项试验于2017年4月至2019年8月进行，选择日内瓦、洛桑和瑞士圣加伦的3家三级护理医院的住院患者。年满18岁的患者，如果在无并发症(如脓肿)或严重免疫抑制的情况下，24小时内无发热，血培养革兰阴性菌阳性，则被纳入研究对象，最终504名患者入选。
在抗生素治疗第5天(±1d)，参与者按1：1：1的比例被随机分配到三个组。分为CRP引导组（n=170）、7天治疗组（n=169）、14天治疗组（（n=165）。对于CRP引导组的患者，一旦血清CRP从峰值下降75%，并且患者48小时内无发热，就停止使用抗生素，如果到了第14天，CRP水平还没有下降75%，它就不再用于指导治疗。
分30天和90天的观察期，记录临床治疗失败的出现情况（复发性菌血症、局部化脓性并发症、远处并发症、重新开始革兰阴性菌抗生素治疗）。
研究结果
共有493名患者(98%)完成了30天的随访，448名(89%)完成了90天的随访。观察到30天时，CRP引导组有4例(2.4%)、7天组有11例(6.6%)、14天组有9例(5.5%)临床治疗失败。观察到90天时，CRP引导组143名患者中有10名(7.0%)临床治疗失败，7天组151名患者中有16名(10.6%)，14天组153名患者中有16名(10.5%)临床治疗失败。
在多变量分析中，体内异物[OR=2.82，95%CI(1.15-6.92)]和肺源性菌血症[OR=3.88，95%CI(1.27-11.83)]是临床治疗失败显著的危险因素，而年轻(<70岁)是保护性因素[OR=0.10，95%CI(0.01-0.79)]。CRP引导组44例肺源性和/或体内异物菌血症患者在30天前无一例出现临床治疗失败，7天组45例患者中有8例(18%)和14天组44例患者中有7例(16%)出现临床治疗失败。90天时，CRP引导组39名可评估患者中有2名(5%)，7天组42名中有10名(24%)，14天组41名中有9名(22%)临床治疗失败。
讨论与结论
在无并发症的革兰阴性菌血症患者中，CRP引导的抗生素疗程和固定的7天抗生素疗程在临床治疗失败率上不低于14天抗生素疗程。这一观察结果强化了这样一个原则，即抗生素疗程不需要在急性疾病的最初几天预先定义；相反，应该在此后几天根据患者的持续反应来确定。
这项研究评估了个体化抗生素疗程的可行性，因为固定疗程不能解决患者、病原体和感染源之间的广泛差异，也不能及早识别恢复较慢的患者，他们需要延长抗生素疗程，或者相反，那些感染缓解较快的患者需要较少的抗生素治疗。
CRP是炎症状态的一个高度敏感的实时标志物。与14天疗程的对照组相比，它对抗生素停用的指导意义被证明是有效的，并且节省了抗生素的使用（抗生素疗程的中位数为7天），尽管这一发现需要在更大规模的试验中得到证实。
CRP引导组（n=169）患者抗生素使用天数分布图
但是CRP升高并不是感染相关炎症所特有的。术后患者或有潜在肿瘤的患者可能不会迅速使CRP浓度恢复正常，即使感染正在消退。在这些情况下，临床判断应该比CRP指标引导在治疗决策中发挥更大的作用。此外，获得CRP水平需要连续抽血，这有时很难实现，特别是在病情迅速好转并计划出院的患者中。这是本研究的局限之处。
参考文献：
Protein-Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-Day Treatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia: A Randomized Clinical Trial.[J] .JAMA, 2020, 323: 2160-2169.
发表于 2021-10-5 07:35
