探案丨“血”上加霜愈演愈烈的肺炎，一镜钳出“元凶”

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探案丨“血”上加霜愈演愈烈的肺炎，一镜钳出“元凶”
原创 李娜 金文婷等  SIFIC感染视界  4月12日

作者：李娜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，59岁，浙江人，2021-01-25入中山医院感染病科
主诉：反复发热、咳嗽、咳痰1年。
现病史：
2019-10 患者出现头晕乏力，偶有干咳，当地查胸部CT：两肺炎症性病变，右肺上叶小结节，对症治疗后无好转。
2020-01-08 于江苏某三甲医院诊断“急性B淋巴细胞白血病”。01-13至02-11行VDCLP方案第1周期化疗。01-21 化疗期间出现发热，Tmax 42℃，考虑粒缺伴感染，予比阿培南+万古霉素+伏立康唑抗感染，仍反复有高热。02-04调整抗感染方案为替加环素+万古霉素+伏立康唑，1周后体温降至正常，但咳嗽加重，并出现痰中带血，伴右后背疼痛，程度不重。02-11胸部CT：右肺感染伴右侧胸腔积液。因出现肝损停伏立康唑改卡泊芬净抗真菌。
2020-02-21 仍有咳嗽咳痰，痰中带血伴右后背疼痛，复查胸部CT：两肺感染，右肺上叶大片实变、磨玻璃影，右肺门增大；02-24停卡泊芬净，再次改为伏立康唑抗真菌。03-02胸部CT：两肺感染，右肺上叶大片实变、磨玻璃影，右肺门增大，右侧胸腔积液，予调整为莫西沙星+伏立康唑继续抗感染，咳嗽、咳痰无改善，偶咳少许暗红色痰。
2020-03-09 患者再次出现发热，Tmax 40℃，03-11胸部CT：右肺上叶脓肿形成；03-19行支气管镜检查，肺泡灌洗液送检宏基因二代测序（mNGS)检出少量口腔定植菌群及人类疱疹病毒4型（EBV），调整抗感染方案为比阿培南+阿昔洛韦，咳嗽咳痰稍好转，体温逐渐降至正常。04-18/05-02随访胸部CT：右上肺脓肿病灶较前逐步吸收。05-31胸部CT：两肺感染、右肺上叶脓肿（未见影像资料）。
2020-07-27 仍偶有咳嗽、咳痰，伴右背痛，于当地复查胸部CT：右肺上叶大片状实变并厚壁空洞，邻近胸椎及肋骨骨质破坏，胸椎旁软组织肿胀，考虑肉芽肿性炎（结核或曲霉感染可能），两肺多发斑片密度增高影及结节影，纵隔多发结节，右肺门增大，右侧胸腔积液。07-30 行CT引导下右肺病灶穿刺活检，病理：纤维结缔组织伴急慢性炎，大量中性粒细胞浸润，脓肿形成，灶性坏死。予莫西沙星抗感染，效果欠佳，改为法罗培南+奥硝唑口服（具体疗程不详）。
2020-11-05 于苏州某三甲医院行支气管镜检查：右上叶坏死物完全堵塞管腔。病理（11-09）示：慢性炎性坏死，并见粗大菌丝，六胺银（+），PAS（-），抗酸染色（-），考虑真菌感染。胸部CT：右上肺肿块伴上叶支气管闭塞，右肺上叶不张。2020-11-07 起予两性霉素B脂质体抗真菌治疗近2月（2020-11-07至2020-12-31），期间患者咳嗽、咳痰有好转，无发热。
2020-12-10 随访支气管镜：右上叶坏死物堵塞管腔，蔓延至右主支气管。坏死物活检病理（12-14）：坏死组织中见少许芽孢样结构，六胺银（少许+），PAS（少许+），考虑真菌感染。12-22 随访胸部CT：右肺门肿块伴肺上叶支气管闭塞，右肺上叶不张。
2021-01-08 咳嗽、咳痰加重，伴胸闷、右侧胸背痛明显，予泊沙康唑口服抗真菌。01-08/01-17胸部CT：右肺上叶肿块影较前增大，与纵隔分界不清，临近胸椎及肋骨骨质破坏，考虑MT可能。为明确右肺病灶性质并治疗收住我科。
病程中，患者精神、胃纳、睡眠尚可，大小便无殊，体重无明显变化。
既往史及个人史：确诊急性B淋巴细胞白血病1年， VDCLP方案化疗1周期，此后当地评估病情“稳定，未复发”。高血压10余年，服用苯磺酸氨氯地平，血压控制可。2018年7月诊断“左眼带状疱疹、左眼病毒性角膜炎”，间断抗病毒治疗，2019年12月外院行“羊膜覆盖术”。2002年行“子宫切除术”。

二、入院检查（2021-01-25）
【体格检查】
T 37.4℃，P 76次/分，R 18次/分， BP 146/89mmHg
神清，精神可，呼吸平稳，右上肺呼吸音低，未及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛或反跳痛。双下肢无水肿。四肢脊柱无明显畸形，活动度可。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.3×109/L，N 55.3%，L 24.9%，M 16.4%，Hb 86g/L，PLT 315×109/L。
尿常规：蛋白±，隐血++。粪常规&隐血：阴性。
炎症标志物：hsCRP 21.2mg/L，ESR 54mm/H，PCT 0.13ng/mL。铁蛋白＞2000 ng/mL。
血气分析（不吸氧）：PaO2 67mmHg，PaCO2 39mmHg。
肝肾功能：ALT/AST 59/35 U/L，Alb 35g/L；Scr 96 μmol/L。
心脏标志物：cTnT 0.038ng/mL，BNP 429 pg/mL。
T-SPOT.TB A/B 19/4；单个核细胞EBV-DNA 1.1×104copies/mL；CMV-DNA/隐球菌荚膜抗原/G试验均阴性。
肿瘤标志物：CA19-9 87.3U/mL, CA125 176 U/mL，余肿瘤标志物正常。
细胞因子：TNF 21.6 pg/mL， IL-2R 1113 U/mL，余细胞因子均在正常范围。
细胞免疫功能正常：CD4/CD8 0.9，CD4 T细胞 450cells/uL。
【辅助检查】
心电图：正常。
胸部CT：右肺上叶肿块（最大截面10.4cm×6.6cm）侵犯右主支气管，右肺上叶支气管闭塞伴右肺上叶阻塞性不张，邻近胸椎骨质破坏。

三、临床分析
病史特点：患者中老年女性，急性淋巴细胞白血病史，第1周期化疗骨髓抑制期间起病，病程1年，表现为反复发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷，CRP及ESR轻度升高，PCT正常，外院多次胸部CT示右上肺肿块并右上叶支气管闭塞，曾有脓肿形成，先后抗细菌、真菌（伏立康唑、卡泊芬净）、病毒（阿昔洛韦）治疗效果欠佳，病灶进展，已有邻近胸椎及肋骨骨质破坏。外院3次支气管镜见右上叶坏死物堵塞管腔，活检病理见真菌菌丝，予两性霉素B 治疗期间症状稍改善，停药后再次进展。疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
肺真菌感染：毛霉、曲霉等真菌可引起慢性进展的包块、实变病灶，通常为吸入大量霉菌孢子所致。该患者有急性白血病史，第1周期化疗骨髓抑制期间出现粒缺伴发热、咳嗽、咳痰，CT示右上肺感染病灶，抗细菌及抗真菌（伏立康唑、卡泊芬净）治疗效果欠佳，外院两次支气管镜管腔坏死物活检病理均见真菌菌丝，两性霉素B抗感染治疗期间症状好转，病灶有吸收，但停药后病灶再次反复，需考虑毛霉感染可能。鉴于外院并未鉴定到菌种，而不同的真菌治疗方案不同，有条件应再获取病灶部位的标本（肺及支气管组织、管腔坏死物等）送检病理、真菌涂片、微生物培养、病原宏基因二代测序（metgenomic Next-Generation Sequencing, mNGS）检查以明确是否为真菌感染，并鉴定到种。
肺诺卡菌感染：通常亚急性起病，多见于免疫功能受损者和糖尿病患者，可表现为高热、炎症标志物明显升高，常见合并皮肤软组织、中枢神经系统等部位感染。CT表现为肺部坏死或空洞性炎症，病理表现为化脓性或肉芽肿性病灶，本例患者病程中出现右上肺脓肿，病理见纤维组织急慢性炎症，脓肿形成，灶性坏死。可行痰或肺活检组织标本进行微生物涂片及培养、mNGS等检查以明确或排除诊断。
肺结核：好发于上叶尖后段与下叶背段，具有多形病灶（结节、空洞、渗出、支气管扩张或较长范围狭窄）、卫星灶、树芽征等经典影像表现。本例患者的病灶在右上肺，抗普通细菌治疗无效，且T-SPOT.TB A/B 19/4，需要考虑肺结核的可能，但外院3次肺穿刺找抗酸杆菌阴性，目前证据不足，可行痰或肺穿刺活检送微生物和病理检查以明确或排除诊断。
肿瘤：患者为血液系统恶性肿瘤患者，胸部CT见右上肺团块状病灶，侵犯右支气管，右肺门增大；抗细菌、真菌、病毒治疗，病程仍反复，且病灶进行性增大增多，需考虑原发性肺部肿瘤合并继发阻塞性肺炎可能，但外院CT引导下肺穿刺、2次支气管镜活检病理均无肿瘤依据。有条件应再行病灶部位穿刺送检病理以明确或排除诊断，必要时可完善PET/CT检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-01-27 支气管镜：右主支气管可见坏死物充满管腔，活检钳反复钳夹及圈套器套取出一大小约7cm × 3cm棕褐色坏死物，后患者自行咳出大量棕褐色分泌物，支气管镜再次探查可见右上叶支气管粘膜糜烂坏死，管腔明显扩张变形，上叶各段开口狭窄变形，可见黄脓液溢出 。

2021-01-27：
管腔坏死物KOH湿片法找真菌：找见真菌菌丝。涂片找抗酸杆菌（-）。
右主支气管组织KOH湿片法找真菌：找见真菌菌丝。涂片找抗酸杆菌（-）。
肺泡灌洗液（BALF）：（01-27采样）隐球菌荚膜抗原（-）。

2021-01-28 管腔坏死物初步病理报告：嗜伊红坏死物间见大量菌丝样结构。右主支气管组织初步病理报告：大片嗜伊红坏死物组织间见菌丝样结构，考虑真菌菌丝。
2021-01-28 起予两性霉素B治疗，辅以保肝等对症支持治疗。
2021-01-29 微生物实验室报告：右主支气管组织、BALF、痰标本细菌及真菌培养结果均阴性。
2021-01-29 管腔坏死物mNGS结果：检出微小根毛霉核酸序列176条。

2021-01-29右主支气管组织mNGS结果：检出微小根毛霉核酸序列4149条。

2021-01-31 复查WBC 7.63×109/L，N 77%，Hb 96g/L；hsCRP 2.5mg/L，ESR 40mm/H，PCT 0.08ng/mL。肝肾功能：ALT/AST 120/80 U/L；Scr 107μmol/L。予加强保肝。
2021-02-01 随访Scr 126μmol/L，予两性霉素B减量至15mg qd。
2021-02-02 血液科会诊意见：急性白血病评估状态不明确，告知随时可能复发，建议完善复查骨穿及活检评估，患者及家属拒绝。
2021-02-02 复查ALT/AST 222/139U/L；Scr 136μmol/L；K 5.1mmol/L。停用两性霉素B （01-28 5mg，01-29 15mg，01-30/01-31 25mg，02-01/02-02 15mg，累积剂量共100mg）。改泊沙康唑5mL qid口服抗真菌。
2021-02-02 管腔坏死物病理结果：大片嗜伊红坏死组织间见大量粗大菌丝样结构，六胺银（少量+），PAS（少量+），符合霉菌感染，倾向毛霉。

2021-02-02 右主支气管组织病理：大片嗜伊红坏死组织间见少量粗大菌丝样结构，六胺银（少量+），PAS（少量+），符合霉菌感染，倾向毛霉。

2021-02-03 BALF（01-27采样）真菌及曲霉培养结果回报为阴性。随访支气管镜：右上叶支气管粘膜糜烂坏死，管腔明显扩张变形，上叶各段开口狭窄变形，表面见较多棕褐色坏死物。

2021-02-04 复查WBC 5.61×109/L，N 52.1%，Hb 95g/L。hsCRP 1.7mg/L，ESR 40mm/H，PCT 0.08ng/mL；ALT/AST 169/47 U/L；Scr 103μmol/L。
2021-02-06 患者咳嗽、咳痰、右背痛稍好转，予出院，继续泊沙康唑5mL qid口服抗毛霉治疗。
出院后随访
2021-02-10 微生物实验室报告：管腔坏死物（01-27采样）、右主支气管组织（01-27采样）、BALF（02-03采样）真菌培养均阴性。
患者出院后继续泊沙康唑5mL qid口服，未再发热，咳嗽、咳痰、右背痛明显好转。2021-03-18外院胸部CT：右上肺病灶较前吸收，右上肺复张。WBC 5.24×109/L，N 57.4%，Hb 116g/L；hsCRP 10.1mg/L，PCT 0.1ng/mL；ALT/AST 38/31 U/L；Scr 109μmol/L。

五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
1、肺毛霉病（微小根毛霉）
2、急性淋巴细胞白血病
诊断依据
患者中老年女性，有急性淋巴细胞白血病史，化疗骨髓抑制期起病，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、痰血、胸痛；血白细胞和中性粒细胞正常，CRP和ESR轻度升高，多次胸部CT示右上肺肿块，右肺上叶支气管闭塞伴右肺上叶阻塞性不张。常规抗细菌及抗真菌（伏立康唑、卡泊芬净）治疗无效。入院后支气管镜钳出管腔坏死物，管腔坏死物及支气管组织涂片见真菌菌丝；病理见坏死组织间粗大真菌菌丝，六胺银、PAS染色阳性，mNGS检出较多微小根毛霉核酸序列，符合毛霉感染；予以两性霉素B、泊沙康唑治疗后咳嗽、痰血、背痛明显好转，肺内病灶缩小，故考虑该诊断成立。   
六、经验与体会
微小根毛霉属于毛霉目-根毛霉属，广泛存在于空气、土壤、水体、腐烂植被和有机物中。我国于1986年首次由一例肺结核合并糖尿病患者的肺组织中分离出微小根毛霉，其在PDA培养基上生长较快，菌丝初为白色，后变为土灰色，反面无色。微小根毛霉的细胞壁结构复杂，菌丝无隔、分枝，耐热，50℃生长良好。
毛霉目的菌属中最常见导致人类感染的包括根霉属（Rhizopus）、毛霉属（Mucor）、根毛霉属（Rhizomucor）。这些真菌生长迅速，释放大量可随空气播散的孢子，目前已报道的相关感染包括肺部（最常见）、鼻-眶-脑、单纯中枢神经系统、腹腔内、皮肤软组织、肾脏和播散性感染，播散性毛霉病患者的死亡率可高达90%。毛霉致病的最常见危险因素包括：糖尿病（23%-36%）、血液系统恶性肿瘤（17%-50%）和实体器官或造血干细胞移植（~12%）。血液系统恶性肿瘤患者较实体肿瘤患者更常发生毛霉病，目前认为预防性使用伏立康唑是毛霉病的一个独立危险因素。本例患者确诊急性淋巴细胞白血病，第一周期化疗骨髓抑制期出现粒缺伴发热，即预防性使用了伏立康唑、卡泊芬净，但效果欠佳，应考虑到毛霉感染的可能。
肺毛霉病通常进展迅速，发生于细支气管及肺泡吸入孢子后，可导致肺炎伴梗死和坏死，感染可蔓延至相邻结构或血行播散至其他器官。多数患者存在发热伴咯血，有时可为大咯血，其他临床症状无特异性，包括咳嗽、咳痰、胸痛等。胸部影像学表现复杂多样，常存在气道侵犯与血管浸润，多形态、多肺段、多变化，包括局灶性实变、包块、胸腔积液、多发结节、晕轮征或反晕征。实验室检查通常白细胞不高，CRP轻度升高，ESR升高为主。
肺毛霉病的诊断极具挑战。目前毛霉病的诊断金标准是病理检查发现特征性菌丝，并经培养确诊。毛霉目的菌丝很独特，其菌丝宽大（直径为5-15μm），分枝不规则，有极少的分隔，与子囊菌霉菌的菌丝不同，可能导致其菌丝易碎的性质以及在临床标本中毛霉目的致病株难以生长。本例患者虽然KOH湿片法观察到大量真菌菌丝，病理也提示倾向毛霉感染，但遗憾的是没能培养出来并进行菌种鉴定，最终依赖宏基因二代测序（mNGS）技术锁定菌种为微小根毛霉，为后续治疗提供强有力的支撑。因此，当培养可能含霉菌的组织标本时，首选精细地切碎组织，因为研磨可能导致菌丝过度破坏。此外，毛霉目的致病菌不存在1,3-β-D-葡聚糖和曲霉菌半乳甘露聚糖成分，故G试验和GM试验均为阴性。临床医生应认识并能考虑到该疾病，及时进行侵入性检查以便尽早做出诊断。
毛霉病的治疗包括受累组织的手术清创联合抗真菌治疗。有报道称早期肺部感染患者通过肺叶切除术而治愈，然而很多患者存在多肺叶受累，导致无法进行手术切除。早期开始抗真菌治疗可改善毛霉病的结局。首选治疗为静脉给予两性霉素B（脂质制剂），起始剂量通常为5mg/（Kg•d），也可增加至10mg/（Kg•d）。泊沙康唑或艾沙康唑在体外具有抗毛霉病致病菌的活性，可用作对两性霉素B有反应患者的降阶梯治疗，以及对两性霉素B无反应或不能耐受患者的补救性治疗。泊沙康唑的血清谷浓度建议＞1μg/mL，使用期间应密切检测血清肌酐值。疗程通常持续数月，应持续治疗直至感染的临床症状和体征消退，且活动性病灶的影像学征象也消失；如果患者免疫抑制不能得到纠正可能需终生治疗。棘白菌素类药物（如卡泊芬净）在体外对毛霉病的致病菌无抗菌活性；其他抗真菌药（包括伏立康唑、氟康唑及氟胞嘧啶）对毛霉无效。目前尚无令人信服的证据支持任何形式的抗真菌联合治疗，主要的治疗指南也都不推荐联合治疗。本例患者外院也曾使用过两性霉素B长达2个月，但效果欠佳，可能与病灶较大、管腔坏死物堵塞有关，入院后结合病史临床考虑毛霉感染，予经验性使用了两性霉素B，第三天支气管镜检查钳出巨大（7cm×3cm）管腔坏死物，后续因肾损改为泊沙康唑抗感染，患者恢复良好，病灶吸收明显。
参考文献
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