编译评论：SIFIC 蓝鱼 廖丹
编者按：
Delta 变异毒株被世界卫生组织（WHO）确定为迄今为止传播速率最快的新冠病毒变异株。其在全球的大流行引起了学术界越来越多关于传播方式，密接定义调整等新思考和讨论。
今年的 4 月 15 日，柳叶刀发表了一篇评论文章，作者呼吁大众重视新冠病毒的空气传播，公共卫生界应该立即采取行动，不再拖延。
作者首先表明，不支持世卫组织于 2021 年 3 月发表的预印本中的观点：「 由于缺乏可重获的 SARS-CoV-2 培养样本，尚无法得出关于空气传播的确切结论 」。由于对公共卫生的影响，这一结论的广泛传播令人担忧。
进一步分析来看，如若传染性病毒主要通过快速下降的大型呼吸道飞沫传播，关键控制措施是减少直接接触、表面清洁、物理屏障、保持社交距离、在飞沫可传播的距离内使用口罩、保持呼吸卫生以及仅在产生气溶胶的医疗操作下使用更高级的防护。这样的政策不需要区分室内和室外，因为重力驱动的传输机制在两种环境中都是相似的。
如果传染性病毒主要通过空气传播，那么当一个人吸入感染者呼气、说话、大喊、唱歌、打喷嚏或咳嗽时产生的气溶胶时，他们就有可能被感染。减少病毒在空气中的传播需要采取避免吸入传染性气溶胶的措施，如通风、空气过滤、减少室内拥挤和室内滞留时间、在室内佩戴口罩、注意口罩质量和贴合度以及对医护人员采取更高级别的保护。
呼吸道病毒空气传播很难直接证明。作者列举了十大理由来支持新冠病毒的空气传播机制。
第一，超级传播事件导致了 SARS-CoV-2 的大规模传播
事实上，此类事件可能是与 SARS-CoV-2 大流行的主要驱动因素。对合唱音乐会、巡游、船舶、屠宰场、疗养院和监狱中的人类行为和互动、房间大小、通风和其他变量的详细分析已显示出空气传播相一致的模式 —— 例如，基本再生数 (R0) 的不稳定以及远距离传播，用飞沫或污染物无法充分解释。此类事件已经经常发生，表明气溶胶传播占主导地位。
第二，隔离酒店中记录了 SARS-CoV-2 在相邻房间的人之间的远距离传播，但双方从未碰面。
当时没有社区传播，证实了两者间的远距离传播。
第三，从无症状（不咳嗽或打喷嚏）或处于潜伏期的人身上发生的 SARS-CoV-2 传播可能占全球所有传播的至少三分之一，甚至可能高达 59%，这是 SARS-CoV-2 在世界各地传播的主要方式。
实验室内的直接测量表明，说话会产生数千个气溶胶颗粒和少量大颗粒的飞沫，这些实验也支持空气传播。
第四，SARS-CoV-2 在室内的传播率高于室外，并且通过室内通风可将传播大大减少。
第五，医疗机构记录在案的院内感染，均采取了严格的接触和飞沫预防措施，并使用个人防护设备 (PPE)，这些装备是为了防止飞沫传播而不是气溶胶暴露的 。
第六，在空气中检测到 SARS-CoV-2 活病毒。
在实验室实验中，SARS-CoV-2 在空气中保持传染性长达 3 小时，半衰期为 1.1 小时。在没有产生气溶胶的医疗操作情况下，在 COVID-19 患者居住房间的空气样本和感染者汽车的空气样本中发现了 SARS-CoV-2 活病毒。
尽管其他研究未能在空气样本中捕获 SARS-CoV-2 活病毒，但这是可以预料的。
由于多种原因，空气传播病毒的采样在技术上具有挑战性，主要由于某些采样方法用于收集细颗粒的有效性有限、收集过程中病毒脱水、冲击力造成的病毒损伤（导致活力丧失）、收集过程中病毒重新雾化，再加上麻疹病毒和肺结核这两种主要的空气传播疾病从未从室内空气中培养出来。
第七，在有 COVID-19 患者居住的医院空气过滤器和建筑管道中发现了 SARS-CoV-2，这些位置只能通过气溶胶才能到达。
第八，将受感染的笼养动物通过气管与另一个笼养的未感染动物相连的研究表明，SARS-CoV-2 的传播只能通过气溶胶来充分解释。
第九，据我们所知，没有任何研究提供强有力或一致的证据来驳斥 SARS-CoV-2 空气传播的假设。
一些人在与感染者共享空气时避免了 SARS-CoV-2 感染，但这种情况可以用多种因素来解释，包括感染者之间病毒脱落量的几个数量级差异和不同环境的变化，（尤其是通风）条件。个体和环境变化意味着少数原发性病例（特别是在室内、拥挤且通风不良的环境中传播高水平病毒的个体）感染了大部分的继发病例，这得到了来自多个国家的接触者高质量追踪数据的支持。
SARS-CoV-2 呼吸道病毒载量的巨大差异反驳了 SARS-CoV-2 不能通过空气传播的论点，因为该病毒的 R0（估计约为 2.5）比麻疹低（估计约为 15），但这个 R0 是平均值，没有考虑到事实上只有少数感染者会传播大量病毒。R0 的不稳定在已经有文献报道。
第十，支持其他主要传播途径（即呼吸道飞沫或污染物）的证据有限。
相互靠近的人之间容易感染已被引用为 SARS-CoV-2 呼吸道飞沫传播的证据。但是在大多数情况下，近距离传播以及少数人在共处同一空间时的远距离感染更有可能是因为呼出的气溶胶会随着与感染者的距离增加而被稀释掉。
几十年来一直有一个误导，认为近距离传播一定意味着有大的呼吸道飞沫或者污染物，以此来否认肺结核和麻疹的空气传播。直接测量从呼吸活动产生的气溶胶和飞沫，会发现气溶胶和飞沫 5μm 的分界线是有缺陷的，100μm 应该是正确的边界。
有时有人争论说，由于呼吸飞沫是比气溶胶大，它们必须含有更多的病毒。然而，在病原体浓度已通过颗粒大小量化的疾病中，较小的气溶胶比飞沫显示出更高的病原体浓度。
▲图注：感染者呼出的＜100μm 的颗粒，均可漂浮与空气中，并可吸入易感者体内（图源：Chia C. Wang et al. Airborne transmission of respiratory viruses. Science, 2021, doi:10.1126/science.abd9149.）
作者最后指出，利用某些空气样本中缺乏 SARS-CoV-2 的直接证据来怀疑空气传播，而忽视整体证据链条的质量和强度，是一种科学错误。
有一致的，强有力的证据表明 SARS-CoV-2 通过空气传播。尽管其他途径也有贡献，但作者认为空气传播途径可能占主导地位。
译者注：目前国内外针对 SARS-CoV-2 的指南中，SARS-CoV-2 的传播途径仍主要为飞沫传播和接触传播，对于气溶胶传播，仅限于密闭空间、气溶胶浓度高的情况下才有可能发生。在去年的一篇述评中，SARS-CoV-2 的 R0 值仅为 3.5，与第一名的麻疹相距甚远。但高于上文中的 2.5，也印证了 「SARS-CoV-2 的 R0 值不稳定 」 的说法。当然作者也在文中称，对该数据的解读要谨慎，这与采集数据的时间也病毒的变化有关。
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发表于 2021-9-13 08:08
发表于 2021-9-13 23:00