诺如病毒院感染暴发期间医务人员危险因素研究: 一项横断面研究

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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创邹鹤娟 SIFIC感染循证资讯昨天

撰写: 邹鹤娟 (复旦大学附属华山医院)

编者案：

诺如病毒（NoV）爆发会导致严重的医疗-社会经济问题，影响医务人员和病人。作为一种影响全人群的非细菌性急性肠胃炎，NoV 通过粪-口途径传播，与直接或间接接触感染者的呕吐物、粪便、气溶胶有关，包括医院和餐馆等许多环境中都有病例报道。

一旦医院出现 NoV，很容易通过与感染者直接或间接接触，传播给医务工作者和患者，从而带来一系列医疗和社会问题。这项横断面调查详尽介绍了 NoV 医院内感染爆发时，同医务人员相关的感染危险因素有哪些。

研究目的：
调查诺如病毒暴发流行，以及暴发期内医务人员的感染危险因素。

研究方法：
本研究对象为：2012 年 1 月至 4 月期间，瑞典萨尔格伦斯卡大学医院的七个爆发诺如病毒感染病房内，针对医务人员的一项横断面研究。病房名称和医疗单元见表 1。
▼表 1 问卷反馈，直肠拭子取样：诺如病毒 GII 和特异性实时 PCR 检测   

aNoV GII：实时 RT-PCR 检测b 样本包: 问卷和直肠取样拭子c 响应时间: 返回完整（问卷和拭子）样本包的天数。dCt：NoV GII 特异性实时 RT-PCR 检测的循环阈值。Ct 值越低，病毒载量越高e 公共病房: 共用餐厅和淋浴设施f 两名医务人员反馈了不完整的样本包，这些工作人员被排除在研究之外。
此次暴发的分子流行病学前期曾有报道有 [1]。
每位被调查者收到一个包裹，包含用于直肠取样拭子和问卷。问卷包括年龄、性别、工作相关因素、家庭、吸烟和受访者目前的症状等项目，详见表 2。
▼表 2：问卷项目及回答：依据粪便诺如病毒检测结果

完整调查表见附加文件 1。（https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1186%2Fs13756-021-00979-8/MediaObjects/13756_2021_979_MOESM1_ESM.pdf）
医务人员应在一周内归还完整样本包（包含调查表和直肠拭子）。直肠标本用诺如病毒特异性实时 PCR 检测。以诺如病毒基因组 (G)II 阳性结果为因变量，采用 logistic 回归模型分析问卷。结果以优势比 (OR) 表示，95% 置信区间 (CI)。通过测序和系统发育分析对医务人员的诺如病毒株进行特征分析。
▼表 3  研究对象及其描述

aNoV = HCWs 粪便中诺如病毒实时 RT-PCR 检测结果bGI = 胃肠道
▼表 4 Logistic 回归模型：以诺如病毒阳性结果为因变量，调整年龄、性别

消化道反应定义为在 24 小时内两次或两次以上的呕吐，或 24 小时内 3 次以上的稀便；也可以定义为 24 小时内一次或多次呕吐和腹泻 [2]。暴发病房的定义是：病房内同时出现 2 名或 2 名以上患者有疑似或实验室确认的急性肠胃炎症状 (呕吐和/或腹泻)，且感染传播给病房内其他患者 [1]。

▲图 1 ：2012 年春季，B2、C1 和 C2 病区 20 名医务人员 NoV GII(1kb) 的系统发育分析 (表 1)。HCWidn（红色）：B2、C1、C2 病区医务人员 NoV GII.4 识别号，包括 4 株来自 HCW252 的非-GII4。Pidn(蓝色)：此前报道的病房 GII.4 基因序列。ENV(绿色)：来自病房环境位点的 NoV GII.4 序列:pt(患者桌面)、wb(洗手盆)、av(通风孔)、vt(病毒采集器)2，包括了相关的 NoV GII.4 参考株，包括基因库对应编号。(n)*：病房中相同基因序列的数量。条形图：核苷酸/位点的遗传距离

研究结论：
发给医务人员的 308 个包裹，完整回收 129 个 (42%)，6 个病房的医务人员在一周内作出了回应（表 1），A1 病房反馈滞后。A1、A2 病房为内科普通病房，B1、B2、B3 病房为老年患者病房，C1、C2 病房为精神科护理病房，其中老年痴呆患者居多，因此需要锁门。NoV 问卷单变量分析见表 2。
NoV 阳性与接触或处理呕吐物显著相关，不遵守手卫生的 NoV 患病率显著增加。表 3 为参与者描述性数据的单变量分析。有胃肠道症状和失智病房工作与 NoV 阳性显著相关。其他因素如吸烟习惯、是否有孩子在日托中心或家庭中同居人数与 NoV 阳性无关。
表 4 显示了调整年龄和性别的 logistic 回归模型。NoV 阳性检出率增加与 「清理粪便或呕吐物」(OR 5.0, 95%CI 1.9-14.7)、「多人护理」(OR 4.6, 95%CI 1.7-13.2) 和「失智病房工作」(OR 12.8, 95%CI 1.5-106.3) 相关。
在最终的逻辑回归模型中,26 名医务人员 (20.2%) 检出诺如病毒 GII。NoV-Ct 范围为 22-37，中位数为 30(表 1); 未检测到其他肠道病毒。Nov 阳性与「多人护理」(OR 4.8,95%CI 1.4-16.3),「失智病房工作」(OR 13.2, 95%CI1.01-170.7),「 上周出现腹泻, 稀便或其他胃肠道症状」(OR 7.7, 95%CI2.5-27.2) 相关。

建议：
医务人员诺如病毒阳性与感染症状、病人密切接触和失智护理密切相关。这项横断面研究中最有趣的结果是，人际接触与粪便中 NoV 阳性密切相关，而与食物处理或不同病房工作无关。
此外，在病房照顾高度依赖患者（如失智患者）与诺如病毒阳性密切相关。精神科病房或疗养院工作与诺如病毒爆发有关，特别是在大型机构中 [3]。尽管在这些设施中采取了卫生措施，护理工作仍与 NoV 阳性结果密切相关。在诺如病毒感染的病人呕吐时，也检测到空气中诺如病毒水平升高 [4]。此外 NoV GII 阳性也与急性胃肠症状明显相关。
医务人员样本中具有代表性的 NoV 毒株测序结果为 NoV GII.4，这是一种医院感染暴发期间在患者中常见的基因型 [1，5，6]。这也表明，在疫情爆发期间，每个病房的患者和工作人员之间正在发生交叉感染。
长期护理，照顾丧失行动能力、痴呆或药物滥用患者的护理人员，其行为轨迹复杂，受医院暴发影响最大 (表 1)[1]。这些发现与之前关于精神科和长期护理单元工作的 HCV 感染报告一致，在这些单位中，患者与工作人员密切接触、环境污染以及难以限制患者行动，导致了疫情暴发 [4，7]。
值得注意的是，位于同一栋楼的 C1 病房和 C2 病房，相隔 2 层楼，医务人员中检测到 NoV 株高度相似 (图 1)。医务人员同时在这两个病房之间工作，这是一个比较复杂的工作情况 (表 1)。
在保证匿名的情况下，A1 病房的医务人员反馈延迟 (表 1)，这种延迟可能对分子研究 (NoV 检测和测序) 的结果不利，A1 和 A2 病房的阴性结果表明了这一点。在之前的一份报告中，13% 的医务人员描述了在没有粪便 NoV 阳性的情况下出现腹泻症状，作者认为这一发现也与延迟取样有关 [8]。
由于护理与 NoV 阳性结果密切相关，需要进一步改进卫生措施，以控制医院暴发期间病毒传播到医务人员。因此，向感控部门提出了几项额外建议：在疫情爆发期间，建议工作人员不要同时在多个病房工作；目前有关工作人员处理粪便和呕吐物的卫生要求显然不够严格，建议脱下手套后强制洗手；此外，也需要更多关注 NoV 在医务人员和患者之间环境/气溶胶传播的研究。

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