【SIFIC感染视界20210823】-探案丨金文婷/马玉燕小小肺炎伴胸痛，先进技术来解惑

milin

【SIFIC感染视界20210823】探案丨小小肺炎伴胸痛，先进技术来解惑   公众号链接：https://mp.weixin.qq.com/s/0pVhoCcDq9iLW6CsvpHezw
原创 金文婷 马玉燕 SIFIC感染视界 2021.8.23

作者：金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，41岁，上海人，2021-07-30入住中山医院感染病科。
主诉：发热伴咳嗽咳痰3月，胸痛6天
现病史：
        2021年4月起 患者无诱因下反复出现发热，偶伴寒战，Tmax 39.2℃，伴咳嗽咳黄痰，喹诺酮类抗感染2-3天后体温可降至正常约一周，后再次发热。06-01 外院胸部CT：双肺多发小结节灶，最大位于右下肺（6X5.5mm，胶片未见）。
        2021-06-17 因反复发热就诊我院，查血常规：WBC 5.59X10^9/L，N 58.9% ，CRP:28.7mg/L；ESR: 42mm/H；T-SPOT.TB A/B：49/75（阴性/阳性对照0/307）；肿瘤标志物、自身抗体均阴性，予以头孢克肟抗感染，热退不明显，06-22 加用克拉霉素后仍有发热。
        2021-07-24 出现胸骨处疼痛，不剧烈，卧位及深呼吸时明显，当地查心肌标志物正常，D-Dimer 0.69mg/L，予抗感染（具体不详）胸痛无好转，自服解热镇痛类药物止痛，至今无发热，咳嗽较前好转，为明确肺部病灶性质收入我科。
二、入院检查（2021-07-30）
【体格检查】
        T 36.8 ℃，P 92 次/分，R  20 次/分，BP 112/88mmHg
        神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
【实验室检查】
        血常规：WBC 7.22X10^9/L，N 69.1%，Hb 124g/L，PLT 243X10^9/L；
        炎症标志物：hs-CRP 32.7mg/L，ESR 53mm/H，PCT 0.03ng/mL；
        尿常规：阴性；
        肝肾功能：ALT/AST 27/23U/L，Cr 60mmol/L；
       动脉血气（不吸氧）：pH值: 7.45；PaO2: 82mmHg；PaCO2: 40mmHg；
        隐球菌荚膜抗原、GM试验、EBV-DNA/CMV-DNA：（-）；
        心肌损伤标志物：正常范围；D-二聚体：0.57mg/L；
        免疫球蛋白、甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物：（-）；
        细胞免疫：淋巴细胞计数 1108cells/μL， CD4 T细胞计数 480cells/μL；
【辅助检查】
      2021-07-30 心电图：窦性心动过速，T波改变（以R波为主导联T波低平）。
      2021-07-31 胸部CT：右肺中叶小空洞灶。


三、临床分析
患者中年男性，慢性病程，表现为发热伴咳嗽咳痰3月，白细胞不高，CRP、ESR轻度升高，T-SPOT.TB升高，胸部CT见右肺中叶结节伴小空洞病灶，综合目前资料，肺部结节伴空洞鉴别诊断考虑如下：
1.        肺结核：慢性病程，发热伴咳嗽咳痰， T-SPOT.TB升高，虽病灶位于右肺中叶，非结核好发部位，仍需考虑结核感染可能，可进一步肺内病灶穿刺明确。
2.        肺真菌感染：如隐球菌、曲霉感染等，可表现为结节伴空洞，但肺隐球菌病常全身炎症反应不明显，本例有发热、且隐球菌荚膜抗原阴性，故相对可能性小；患者无明确免疫抑制，GM试验阴性，故曲霉感染暂时证据不足，可进一步肺内病灶穿刺明确。
3.        其它特殊病原体：如NTM、诺卡菌，NTM多数毒力较低，可导致肺部慢性感染，表现为多发斑片/结节影，有些快生长型分枝杆菌可进展较快，出现结节团块、实变、空洞，炎症标志物可升高不明显。诺卡菌多见于免疫抑制患者，最常累及肺、皮肤软组织、中枢等，肺部病灶可表现为结节、空洞病灶，可伴有全身毒性症状、炎症标志物升高。可行肺穿刺活检送肺组微生物检测及病例以明确诊断。
4.        肺恶性肿瘤：中年男性，慢性肺空洞病灶，虽无吸烟史、病程中肿瘤标记物均正常、仍不能完全除外，可行活检以明确。
值得指出，患者近期出现胸痛症状，似无法用肺内病灶解释，是否肺恶性肿瘤骨转移？或需两元论病因考虑，即心脏疾病引起胸痛？
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
•        入院时体温平，间断诉胸痛，性质较前相同，查心肌标志物正常、心电图无动态改变，D-二聚体阴性，予以止痛对症处理；
•        07-31 腹部CT：肝左叶钙化；
•        08-01晚出现发热38.9℃，WBC 6.15X10^9/L， N 69.1%；hs-CRP 67.4mg/L，ESR 56mg/L， PCT 0.2ng/mL，完善血培养；
•        08-02 予以抗异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇 0.75gqd+左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.6g qd经验性抗结核；
•        08-02 心超：室间隔缺损（干下型，左向右分流），肺动脉瓣赘生物 。追问病史，患者自诉20余年前外院诊断“房缺”，未治疗随访。

•        08-03 血培养（08-01晚上采血）报阳：双侧5瓶（15h），革兰阳性球菌。考虑目前抗结核方案的药物，可以兼顾心内膜炎的常见病原体，暂不调整抗感染药物。
•        08-04 血培养菌种鉴定：口腔链球菌；抗感染后体温平，胸痛症状缓解。

•        08-05 根据药敏调整抗感染方案为：青霉素 640万U q8h+阿米卡星 0.6g qd；综合分析，右肺中叶伴小空洞的结节，系赘生物脱落引的可能性大，故暂停抗结核治疗。
•        08-05 心外科会诊：体温控制后继续抗感染2周左右，可考虑行室缺修补、肺动脉瓣赘生物清除术；
•        08-06 行PET/CT，结果示：两肺炎性病变及胸骨角炎症可能。

•        08-10 体温平1周，再无胸痛，咳嗽咳痰好转，复查hs-CRP 33.6mg/L，ESR 49mm/H，较前下降，转心外科。
•        08-12 行室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术。术后继续抗感染治疗，恢复良好。

体温及用药情况


五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
1.        肺动脉瓣心内膜炎伴肺内播散（口腔链球菌感染所致）
2.        先天性心脏病：室间隔缺损
3.        室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术后
4.        潜伏结核感染
诊断依据：
患者中年男性，慢性病程，表现为发热伴咳嗽咳痰3月，炎症标志物升高，伴肺内新发结节病灶，心超示：室间隔缺损，肺动脉瓣赘生物，血培养：口腔链球菌，药敏均敏感，抗感染治疗后体温平，后转至胸外科行室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术。故考虑肺动脉瓣心内膜炎诊断明确。肺内结节病灶抗感染治疗后随访CT，病灶短期内吸收，考虑肺动脉瓣赘生物脱落播散所致，而非结核病灶。
六、经验与体会
1.        心内膜炎（IE）在发热待查中占有重要地位，尤其是有心脏结构异常的患者。血培养及心超检查应作为发热待查患者的常规检查项目。本例患者既往有室间隔缺损基础，入院后心超提示肺动脉瓣赘生物，故肺动脉瓣心内膜炎诊断明确，且实属罕见。肺动脉瓣心内膜炎赘生物可脱落至肺循环，引起肺内小梗塞感染病灶，胸部CT可表现为多发结节。患者3月前开始出现发热，因伴有咳嗽症状，故将关注点放在肺部病灶，而未行心超检查，且患者未规律就诊及用药，非常遗憾未能早期诊断。
2.        孤立性肺动脉瓣心内膜炎非常罕见，仅占1.5-2%的IE患者，其少见原因主要是由于与左心相比，右心心瓣膜的压力差较低，静脉含氧量低以及涉及右心的畸形发生率较低，故基本很难见于心脏结构正常患者。引起肺动脉瓣心内膜炎的危险因素包括肺动脉瓣病变、先天性心脏病、静脉吸毒者、败血症、中心静脉导管或起搏器植入相关感染，大多数报告的肺动脉瓣心内膜炎发生在儿童先天性心脏病或静脉吸毒者。
3.        心内膜炎患者出现胸痛者少见，因患者T-SPOT阳性，不除外合并其他隐匿部位感染，故行PET/CT，发现右上肺新发结节病灶，伴代谢增高，考虑肺动脉瓣赘生物脱落播散所致，肺内梗塞病灶可能引起胸痛症状。同时意外发现胸骨炎症伴代谢增高，可解释患者胸痛症状，对比07-31胸部增强CT未见明显骨质及周围软组织病灶，从一元论考虑肺动脉瓣心内膜炎菌栓播撒至胸骨引起炎症。可见PET/CT对于发现隐匿、早期病灶有明显优势，并最终破解另一引起胸痛原因。后根据血培养及药敏结果调整抗感染后患者胸痛症状缓解，肺内病灶吸收，故该患者虽SPOT.TB阳性，全身活动性结核证据不足，考虑潜伏结核感染。
4.        患者有室间隔缺损基础，肺动脉瓣心内膜炎，故在有效抗感染后，转外科室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术，术后恢复良好，继续抗感染治疗，体温平，胸痛好转，炎症标志物下降。
参考文献
[1] Zhang M X ,  Zhang W M ,  Yu C , et al. Isolated pulmonary valve endocarditis with rapid progression: a case report and literature review[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2021, 16(1).
[2] Kumar B ,  Singh A ,  Akram M , et al. Nature's balancing act: Infective endocarditis of pulmonary valve with ventricular septal defect in fifth decade; a rare and unusual presentation[J]. Journal of Cardiology Cases, 2017:S1878540917301044.  

图文：小小

高山雪莲W

感染病例探案内容非常丰富，值得学习，谢谢分享！

薇雪灵儿

老师后分享的资料，学习到了很多

jcyyhlb

谢谢老师的分享，路过学习了。