激光门”事件：“30秒手术”引发的争论

海内知己

1月16日，广州笼罩在冬雨之中。尽管天气阴冷，前往中山大学中山眼科中心就医的人还是络绎不绝。但是，位于中心大楼5层的准分子激光手术室大门依然紧闭。过去的一周，因为发生“激光门”事件（本报11月13日曾作报道），这里成为人们关注的焦点。
　　三患者手术后出现异常
　　10月21日，胡女士在中山眼科中心做了手术，效果不错，当时视力已经达到了1.0。“不算消毒准备之类的过程，手术大概只花了几十秒。”她回忆说，可第二天就觉得有些不对劲，眼睛开始发红肿痛，视力也急剧下降。她急忙赶往中山眼科中心复查。
　　在10月22日中山眼科中心准分子激光手术的复查报告里，和胡女士一样出现异常反应的还有两人，他们都是在前一天同一批进行手术的。当班医生一时找不出原因，便以疑似院内感染上报医院管理部门。
　　“我们接到报告后立即暂停了准分子激光手术。”中山眼科中心医务处负责人林晓峰说，“通过调查，医院专家组认为院内感染的可能性不大，但无法确定出现这种现象的原因。为保险起见，我们还是决定通报市、区疾控部门，请他们帮助调查。”10月27日，广州市疾控部门的院感控制人员前往中山眼科中心开展调查。
　　“当时医院考虑等待疾控部门的结论出来后再向社会通报。”林晓峰说，“结果有媒体提前介入。”
　　“人畜同室”是国际惯例
　　10月28日，也就是疾控部门开始在医院调查的第二天，网上关于此事的消息开始流传。11月9日，“中山眼科中心患者术后出现集体感染”的新闻在互联网上引起轰动，人们怀疑是医院“人畜同室同机”造成交叉感染导致了患者的异常反应。
　　11月16日，面对记者的询问，中山眼科中心准分子激光手术中心主任王铮承认，在手术室确实进行过动物手术实验，最近的一次约在半年之前。他解释说，因为眼科医师学习并掌握近视手术的关键就是角膜刀的操作，手术曲线的长短因人而异。在刚开始学习阶段，几乎每一位医师都要使用角膜刀在动物眼球上寻找手感。
　　记者了解发现，这种“人畜同室”的做法被认为是业内的惯例。香港中文大学眼科及视觉科学系林顺潮教授表示，手术室一般不会准备一套设备专给人用、另一套专给动物用，人畜共用是国际惯常做法。这样做可以节省成本，而且只要消毒措施到位，对病人不会有影响。
　　广州爱尔眼科医院准分子中心主任常征告诉记者，准分子激光矫正近视的手术一般分为两个步骤。一是使用角膜刀制作角膜瓣；二是使用准分子激光扫描角膜，消融部分角膜厚度，达到矫正近视的目的。其中第二个步骤准分子激光扫描，无论是为人眼实施扫描，还是为动物眼扫描，准分子激光机器都不会接触到眼球，所以激光扫描是不会导致感染的。感染风险最大的是手术的第一步，即使用角膜刀制作角膜瓣。除非医院将一次性角膜刀在猪眼上用过后，进行二次使用且不消毒，才有可能造成交叉感染。
　　在中山眼科中心准分子激光手术室，王铮拿出了两套角膜刀给记者看。一套角膜刀刀头略短的是给人用的，型号为Hansatome；另一套角膜刀的控制器上标有“ACS”字样。王铮说：“ACS型号是十几年前的产品，现在临床上很少使用，只用来做动物实验。”王铮解释说，这次疾控部门认定手术室存在的“人畜同机”，“同”的是激光扫描系统，而人和动物所用的角膜刀是完全不同的，绝对不可能发生混用。
　　作为调查单位的广州市疾控中心副主任杨智聪表示，从目前掌握的情况来看，中山眼科中心在手术操作中并未出现严重问题。疾控中心对准分子激光手术室内患者使用过的刀片、刀头、手术包、眼药水等都进行了细菌培养，结果皆为阴性，毒理反应也为阴性。这意味着手术室并没有被细菌或病毒污染。这一结论证明，“人畜同室同机”并非导致患者异常反应的原因。
　　异常原因依旧悬疑
　　虽然“人畜同室同机”的争论已有定论，但患者缘何出现较严重异常反应，却依然缺乏科学准确的解释。
　　11月9日，广州市疾控部门的专家对患者进行确诊，排除院内感染，初步判断这是一起弥漫性层间角膜炎的聚集性发生。
　　常征介绍说，弥漫性层间角膜炎是一种类似过敏性的炎症反应，产生的原因在国际上尚未明确。目前的主流观点认为其是一种典型的多形核白细胞炎症性反应，是手术过程中，一些生物抗原或毒素进入角膜瓣与角膜床的层间，所引起的急性眼部反应。但这种反应多为散发，为何会突然聚集性出现？这是一个尚需研究的问题。2007年，新加坡也曾发现十多名患者同时发生弥漫性层间角膜炎，当时经过反复调查也未得出明确的结论，只能笼统地归因于与医院操作规范和医生手术熟练程度有关。
　　广州市疾控中心一度怀疑是因为手术室空气洁净度不够并建议手术室不再使用棉质手术服的信息，在后来的调查中也证明与事实不符。疾控部门承认，上述怀疑本没有确凿的证据支持。
　　王铮告诉记者，因为迟迟找不出发病原因，手术室已经关闭了3个多星期。在这期间，他们筛查了每一个可能发生问题的环节。现在怀疑，发生问题的原因可能是护士没有将已消毒的器械彻底清洗。他解释说，准分子激光手术的器械与常规大型手术使用的器械不同，这些精细的器械通常有很多齿轮、缝隙等。在经过消毒之后，虽然病毒与细菌被杀灭，但是仍有可能会遗留一些杂质在缝隙中，如果没有彻底清除干净，就有可能导致弥漫性层间角膜炎的发生。目前，手术室的护士已经被要求再次进行强化培训。
　　此外，王铮还向记者出示了手术室近期的整改意见，其中不仅包括更换手术服、更换空调滤网，连改造水池位置、调整地面清洁方式等也被列入其中。王铮说，既然无法确认原因，那就意味着所有可能的环节都要进行调整。
　　从业者的反思
　　11月16日，记者采访得知胡女士已经出院了，视力已经逐渐恢复。在疾控部门的调查结论公布后，媒体的质疑也逐渐平息。中山眼科中心恢复正常秩序，准分子激光手术室也在为近期重新开放准备着。
　　回顾整个事件过程，林晓峰有些遗憾：“如果我们能早一些披露信息或许会更好。”林晓峰的同事对信息公开则另有考虑：“要是自己公开信息引起病人恐慌怎么办？”
　　王铮和临床医生们考虑更多的则是准分子激光手术的规范问题。这次事件之后，广东省卫生厅主管医疗的副厅长要求他们借机拿出一个标准，对准分子激光手术进行规范。
　　王铮说，这个标准不好定。按照国际标准，准分子激光手术一般采用外眼手术的消毒规范。现在疾控部门建议手术都要采用内眼手术的标准，即眼科手术中最严格的消毒标准。如果将此列入行政部门的管理规范，大多数开展此类手术的医院都无法够到这个门槛。但是如果将标准放低，这个市场便鱼龙混杂，变得更加混乱。
　　不过，临床医生们一致认同的是，行业标准的出台是必须的，准分子激光手术并不是一个简单的“30秒手术”，它是一个系统工程。任何一个环节出现纰漏所产生的后果，都是医师与患者不愿意看到的。
  

   来源： 健康报

茉莉花开

何一个环节都不能出问题！

舟舟

王铮告诉记者，因为迟迟找不出发病原因，手术室已经关闭了3个多星期。在这期间，他们筛查了每一个可能发生问题的环节。现在怀疑，发生问题的原因可能是护士没有将已消毒的器械彻底清洗。他解释说，准分子激光手术的器械与常规大型手术使用的器械不同，这些精细的器械通常有很多齿轮、缝隙等。在经过消毒之后，虽然病毒与细菌被杀灭，但是仍有可能会遗留一些杂质在缝隙中，如果没有彻底清除干净，就有可能导致弥漫性层间角膜炎的发生。目前，手术室的护士已经被要求再次进行强化培训。”
“可能是护士没有将已消毒的器械彻底清洗。”“在经过消毒之后，虽然病毒与细菌被杀灭，但是仍有可能会遗留一些杂质在缝隙中，如果没有彻底清除干净，就有可能导致弥漫性层间角膜炎的发生。”他们的器械是消毒后清洗吗？

柳莹依

理解他们的意思不是消毒后才清洗,而是说清洗后消毒(灭菌)过程虽将病毒细菌杀灭,但其产生的细菌毒素仍可致类似于"输液反应"一样的反应.

柳莹依

国最可怕的就是未找到原因时就来些无证据的建议:比如禁用棉质手术服.....
"11月9日，广州市疾控部门的专家对患者进行确诊，排除院内感染，初步判断这是一起弥漫性层间角膜炎的聚集性发生"。 到底临床诊断是应该由临床医师作出,还是由疾控部门的专家来进行确诊?从医师法的角度来看看?

海的女儿

人认为隔行如隔山，对于准分子激光手术确实应该制定行业标准，而且将此列入行政部门的管理规范，开展此类手术的医院和医生必须有准入资格方可执业，医院如果无法够到这个门槛，那就应当取消手术资格，否则是对病人的不负责任！另外关于眼科手术器械的清洗、消毒是该听眼科医生的还是护士的？