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这我们市制定的,请您参考!
甲型H1N1流感裂解疫苗接种知情同意书
甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。为应对甲型H1N1流感流行,维持我国医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转,减少特定人群中暴发疫情的发生,降低发病率和病死率,降低流感大流行的危害,我市将于特定人群中开展甲型H1N1流感裂解疫苗接种工作。
甲型H1N1流感疫苗的接种原则为知情同意、自愿接种。为安全有效地接种疫苗,在您接种之前,特将甲型H1N1流感疫苗的品种、作用、接种方式、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项等告知您,您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。
【疫苗品种】甲型H1N1流感裂解疫苗。
【作 用】接种本疫苗后可使机体产生免疫应答,用于预防甲型H1N1流感。
【接种方式】上臂外侧三角肌,肌内注射,一剂0.5ml。
【不良反应】一般反应:少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应,或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应;这些反应通常在1-2天内消失,一般不需特殊处理。
异常反应:个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应;极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应(如过敏性休克)、脉管炎、神经系统疾病等不良反应,如出现严重反应,需及时诊治。
【接种禁忌】对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者禁用;对疫苗中成分(氯化钠、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠)过敏者禁用;其他严重过敏体质者禁用;急性发热、急性感染,慢性疾病急性发作的病人,待病愈后接种;曾患格林巴利综合征者禁用;疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症。
为了保证您能够安全有效地接种,请认真阅读以下内容,如与情况相符,请在左侧“□”内划√:
□ 正在发热
□ 患有晚期癌症
□ 患有心肺功能衰竭
□ 有过敏史 □ 正患某种急性传染病
□ 患有自身免疫系统疾病
□ 患有脱髓鞘病
□ 患有其他严重疾病,请注明 □ 孕妇
□ 1个月内接种过其他疫苗,请注明
□ 曾经安全接种过流感疫苗
【注意事项】甲型H1N1流感疫苗属于公民自愿受种的疫苗。接种后请留观30分钟;如出现轻微反应,一般不需特殊处理,可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
如果您对上述情况已经了解,并自愿接种甲型H1N1流感疫苗,请您签字(如果您的年龄在18周岁以下或无完全民事行为能力,请由您的监护人代签):
受种者(签名)________ 监护人(签名)_________日期_____年____月____日
监护人与受种者的关系: ○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)
接种医生意见:○同意接种 ○不同意接种 (签名)_________
如果您接种后出现异常反应,请及时赴医院就诊。
如果您对接种工作有问题和建议,请与接种单位联系。
**市卫生局
(本知情同意书应在接种单位保存2年备查。) |
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