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在过去的30年间，艰难梭菌感染（CDI）在世界上许多国家的发病率和严重程度都有所增加，在外科患者中尤其明显。因此，预防CDI以及优化外科患者管理至关重要。2019年2月，来自世界急诊外科学会(WSES)的国际多学科专家小组更新发布了手术患者艰难梭菌感染的管理指南，主要管理推荐如下。
感染预防控制
1.适当的抗生素管理包括选择合适的抗生素并优化其应用剂量和时间以预防和治疗感染，可预防艰难梭菌出现（1B）。
2.艰难梭菌携带者应采取接触（肠道）预防措施（1B）。虽然有必要进行进一步的研究来确定筛查的益处和对无症状携带者进行的感染控制措施的有效性。
3.预防CDI感染的基础是应用肥皂水进行手部清洁。所有与已知或疑似CDI患者有接触的医护人员都应该进行手部清洁，接触防护措施并对病人护理设备和环境进行清洁和消毒（1 B）。
诊断
4.CDI的诊断应基于临床症状和体征并结合实验室检查。仅对临床明显腹泻（24小时内≥3次稀便）且无明显其他原因的高危患者的粪便进行粪便检测（1 C）。
5.对于无粪便标本的肠梗阻患者，直肠周围拭子的聚合酶链反应检测是粪便标本分析的一种替代方法（2B）。
6.艰难梭菌毒素基因核酸扩增试验（NAAT）具有敏感性和特异性，可作为CDI的标准诊断检测。NAAT单步法可增加无症状定殖的检出率，应在高度疑似CDI的患者中进行，或纳入以毒素酶免疫分析（EIA）试验为开始的两步法中（1B）。
7.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查检测具有敏感性，但不能区分产毒菌株和非产毒菌株。可与毒素A/B酶免疫分析（EIA）检测联用。推荐应用EIA筛查GDH随后进行毒素分析检测的诊断方法（1 B）。
8.毒素A/B EIA检测快速、便宜且具有较高特异性，但由于其敏感性较低，不建议单独应用（1 B）。
9.艰难梭菌的培养相对较慢但敏感。目前很少作为常规诊断检测，建议将艰难梭菌培养用于后面的流行病学分型和菌株特征的鉴定（1 C）。
10.在同一腹泻发作期间，首次粪便检测阴性后重复检测可能只对某些在流行期间持续性临床疑似病例或在流行期间临床高度怀疑的病例有用（1 C）。
11.临床表现为严重的复杂艰难梭菌结肠炎患者推荐进行CT检查，但其灵敏度不能满足筛查目的（2B）。
12.对于疑似存在假膜性肠炎且不能进行CT检查的患者，超声检查或有用（2C）。
13.当临床高度怀疑艰难梭菌感染时，软性乙状结肠镜检查可能有助于艰难梭菌结肠炎的诊断（2B）。
抗生素治疗
14.如怀疑存在CDI，应停用不必要的抗生素（1B）。
15.对于CDI高危患者，应该停用不必要的质子泵抑制剂（PPIs）（1C） 。
16．除非高度疑似CDI，否则应避免CDI的经验性治疗。如患者高度疑似严重CDI，在等待检验结果时，应考虑进行经验性CDI治疗（1C）。
17.口服甲硝唑应仅限于轻度-中度CDI初始发作的治疗（2A）。推荐口服万古霉素用于对甲硝唑治疗无应答的轻度疾病患者（1A）。因有累积和潜在的不可逆性神经毒性风险，甲硝唑应避免重复应用或延长疗程（1B）。
18.所有严重CDI患者均推荐口服万古霉素或非达霉素治疗（1A）。
19.对于口服抗生素无法到达结肠的患者，可应用万古霉素保留灌肠（1B）。
20.非达霉素可用于治疗CDI，尤其是复发风险较高的患者（例如老年患者或同时接受抗生素治疗的患者）。（1A）
手术治疗
21.对于严重CDI进展为全身性毒性的患者应早期进行手术会诊并对潜在的手术干预进行评估（1C）。
22. 早期诊断和治疗对降低暴发性结肠炎相关死亡率非常重要。
23. 对于暴发性结肠炎患者，应考虑全结肠切除术（1B）。回肠分流结肠灌洗术是全结肠切除的有效替代选择（1B）。
24. 暴发性结肠炎患者应采用大剂量万古霉素治疗（(500 mg/6h），口服和/或灌肠，并联合静脉注射甲硝唑(500 mg/ 8 h)（1C）。
支持治疗
25.早期发现休克并积极处理潜在的器官功能障碍对于改善暴发性结肠炎患者的预后至关重要（1C）。对于所有严重CDI的患者都应采取支持措施，包括静脉液体复苏、补充白蛋白和电解质（1C）。
复发性CDI（RCDI）
26. 可用于治疗首次复发CDI药物包括万古霉素（特别是在首发用药时使用甲硝唑的患者）或非达霉素（1B）。
27.对于CDI复发＞1次的患者，抗生素治疗选择口服万古霉素，采用锥形和脉冲疗法（1 C）。
益生菌
28.有限的直接证据支持应用益生菌作为免疫功能正常的首次CDI发作患者的抗生素辅助治疗（2B）。
29.对于接受抗生素治疗的住院患者在疾病发展前的高风险期间（例如暴发期）可考虑预防性应用益生菌（2 C）。益生菌不应用于免疫功能不全的患者（2 C）。
30.对于至少发作过一次的CDI患者，益生菌预防CDI复发可能是标准抗生素（万古霉素）治疗的有效辅助治疗方法（2B）。
粪菌移植
31.对于多次复发且经适当抗生素治疗失败的CDI患者，粪菌移植（FMT）可能是一个有效的选择（2C）。
单克隆抗体
32.协同单克隆抗体（bezlotoxumab）治疗可预防CDI复发，特别是针对027流行毒株引起的CDI患者，免疫功能不全以及严重的CDI患者（1A）。
静脉注射免疫球蛋白(IVIG)
33. 静脉注射免疫球蛋白(IVIG)只能作为多次复发或暴发性CDI患者的辅助治疗，直至有大型随机对照试验的结果可用（2C）。
CDI的肠内营养
34. 对于管饲患者，因其存在发展为CDI的风险，应进行临床评估（2C）。
抗蠕动药物
35.不鼓励应用抗胃肠蠕动药物治疗CDI，如果应用抗胃肠蠕动药物控制CDI患者的持续症状，必须一直伴随药物治疗（2C）。
参考来源：Massimo Sartelli,Stefano Di Bella.etL.2019 Update of the WSES Guidelines for Management of Clostridioides ( Clostridium) difficile Infection in Surgical Patients.World J Emerg Surg.2019 Feb 28;14:8.doi: 10.1186/s13017-019-0228-3.
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发表于 2020-6-18 21:10
发表于 2020-6-19 04:45
