2019年医院感染管理科工作计划

Ljy

2019年医院感染管理科工作计划


1.
院级目标值





序号


质控项目来源


质控项目名称


现状值


目标值


标准值



1


国家卫计委13项医院感染质控指标


医院感染发病率





≦10%


——



医院感染例次发病率





≦10%


——



2


医院感染现患率


2.76


≦10%


≦10%



医院感染例次现患率


2.99


≦10%


——



3


医院感染病例漏报率


14.31


≦10%


≦10%



4


多重耐药菌感染发生率





——


——



（1）MRSA感染发病率                     





——


——



（2）耐万古霉素粪肠球菌感染发病率         





——


——



（3）耐万古霉素屎肠球菌感染发病率         





——


——



（4）耐碳青霉烯大肠埃希菌感染发病率      





——


——



（5）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染发病率   





——


——



（6）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌感染发病率     





——


——



（7）耐碳青霉烯铜鲍曼不动杆菌感染发病率





——


——



5


多重耐药菌检出率





≦10%


——



6


医务人员手卫生依从率


53.26


≧60%


≧95%



7


住院患者抗菌药物使用率


45.01


≦60%


≦60%



8


住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率


26.95


≧30%


≧30%



限制级抗菌药物治疗前病原学送检率


27.19


≧30%


≧50%



特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率


54.03


≧80%


≧80%



9


Ⅰ类切口手术手术部位感染率


0.39


≦1.5%


≦1.5%



10


Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率


85.01


≦60%


≦30%



11


中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率


2.10‰


——


——



12


呼吸机相关肺炎（VAP）发病率


38.91‰


——


——



13


尿道插管相关泌尿道感染（UTI）发病率


2.51‰


——


——



14


环境物表清洁消毒技术规范


高频物表污染物清除合格率


80.80


95%


——



15


终末消毒清除合格率


74.98


95%


——



16


病房日常清洁消毒工作


75.86


100%


——



17


3.4.1.1


手卫生设施配备合格率


90.40%


100%


100%



18


3.4.2.1


洗手正确率


90%


≧95%


≧95%



19


重点部门洗手正确率


95%


100%


100%



20


4.10.3.1


防护设施合格率


80%


100%


100%



21


防护用品使用率与规范率





100%


100%



22


职业防护和职业暴露处置的相关知识知晓率


85%


100%


100%



23


4.10.3.2


污水处理达标率


？


？


100%



24


4.20.1.1


医院感染管理委员会（院长参加≥1次）


≥2次


≥2次


≥2次



25


专职人员按人员与床位比


？


1:411


1:250



26


4.20.1.2


医务人员岗位相关制度与要求知晓率


100%


100%


100%



27


感染管理人员相关制度、工作流程及院感特点的知晓率


20%


50%


100%



28


重大院内感染暴发责任事件发生例数


0


0


0



29


4.20.2.1


医院内感染相关理论知识考试合格率（合格分为80分）


100%


100%


100%



30


医院内感染操作技能考核合格率（合格分为90分）


100%


100%


100%



31


4.20.3.1


医院感染监测分析报告每季度（通讯）


1次


1次


1次



32


4.20.3.2


重点环节及高危险因素统计表每月（目标性监测）


1次


1次


1次



33


4.20.3.3


医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率


100%


100%


100%



34


4.20.4.1


医务人员手卫生知识知晓率


80%


100%


100%



35


4.20.5.1


细菌耐药性监测报表每半年


1次


1次


2次



36


4.20.5.2


职能部门联席会议资料和多部门协作活动记录每季度


0次


1次


1次



37


4.20.5.3


多重耐药菌感染相关知识知晓率


——


80%


100%



38


4.20.6.2


微生物送检率统计分析每年


4次


4次


4次



39


重点部门的主要负责人对近半年的前5位的医院内感染病原微生物名称及耐药率的知晓率


100%


100%


100%



40


4.20.6.3


外科医生对手术预防性使用抗菌药物相关知识知晓率


100%


100%


100%



41


手术科室预防性抗菌药物使用时机符合率


100%


100%


100%



42


4.20.7.1


消毒与隔离相关制度、规范知晓率


100%


100%


100%



43


4.20.7.3


消毒供应中心工作人员相关规范标准的知晓率


100%


100%


100%



44


消毒供应中心灭菌合格率


100%


100%


100%



45


4.20.8.1


医院内感染风险及其变化趋势进行评价分析每年


0次


1次


4次



46





安全注射合格率


81%


100%


100%




二、保障措施

（一）常规性工作
1.
13项院感质控指标监测与持续改进；

2.
每天进行重点多重耐药菌的筛查与督导；

3.
每月进行三种导管相关感染控制措施执行情况督查；

4.
月质控（医疗、护理、重点部门、门诊）、周巡查、每季度召开质控例会；

5.
每季度进行手卫生设施及防护用品配备及使用情况督查；

6.
每半年召开感染管理委员会会议；特事特议；

7.
每年一次3项基本院感应急演练；

8.
每半年监测紫外线强度，每半年进行空气消毒机维护；

9.
感控医护：每月手卫生依从性调查、院感病历检查；

10.
每月下发下月科级培训内容；

11.
环境卫生学监测：每季度采样；每月进行清洁效果监测；

12.
每季度编印下发《院感简讯》

（二）实施智慧感控

在全院范围内开展使用鄂云感控进行全院感控的智慧管理，包括全院院科两级督导、手卫生依从性调查、安全注射、多重耐药菌管控措施的落实等

（三）加强新规落实

加强12项新标准的培训与落实，包括内镜、口腔、住院病区、织物管理等

（四）加强多重耐药菌防控督导

1.每例重点多耐控制措施落实情况均进行督导检查；

2.年内至少召开两次多重耐药联席会，理一步理顺隔离医嘱开具、措施施行，确保多耐控制措施执行率提升；

3.标本采集质量把关、标本运送问题，进行培训考核；

4.与药学部、检验科合作，规范耐药分析报告。

（五）加强院感重点部门、重点环节感控督导

1.结合等级医院评审要求，重点督导院感重点部门如手术室、ICU、CSSD、内镜室、产房院感管理；计划每月巡查一次，每次解决一个实际问题；

2.加强三种导管相关感染控制措施落实；

（1）ICU三种持续改进；

（2）住院片导尿管相关措施施行，病原学送检改进。

3.推进CSSD集中供应进程：2019年将止血带、呼吸气囊纳入集中消毒供应；将湿化瓶集中供应纳入议事日程；

4.加强内镜室管理，成立内镜洗消质量督查组；

5.尝试开展血透监测；

6.开展手术室中心静脉置管核查。

（六）加大基础措施落实力度

1.病区管理


1.
保洁方面：床头柜一柜一巾、拖把分区落实；终末消毒落实；

2.
病区配药室、治疗室理顺；

3.
病区感染管理规范及环境清洁消毒技术规范落实；尤其是注重细节的落实；

4.
消毒剂专柜管理；

5.
在全院范围内尝试开展7S管理工具的应用，物品定点、定量、定人管理，标识清楚。

2.医疗废物、污水管理


1.
落实封口标签、鹅颈式封口执行；

2.
落实特殊医疗废物交接；

3.
与总务科协作，规范污水处理站运行及人员防护。

（七）加强感控医护技能培训


1.
对全院感控医护进行分组督导与带教，提高感控医护专业能力；

带教内容包括：a.采样；b.质控；c.手卫生依从性调查，外科手消毒督查；d.多重耐药菌控制；e.鄂云感控使用；f.环境清洁效果检测；g.医生：院感病例统计，多耐督查，送检率督查，围术期预防用药督查；外科手消毒、手术部位感染控制督查；h.三种导管相关感染控制；i.环境及物表消毒督查；j.诊疗设施消毒；k.织物管理；l.医疗废物管理；m.专科特点督查

2.
半年对感控医护进行一次理论或操作考核，经考核后上岗；

3.
定期组织感控医护参加院内检查、手卫生依从性调查、院感病例查阅等。

（八）规范一次性无菌物品及消毒药械证件审核与抽查


1.
一次性无菌物品计划每季度进行一次抽查，对证件不合格产品退回厂家；

2.
每半年对消毒剂证件进行审查，过期证件及时催收。

（九）加强手术部位感染控制与围术期预防用药管理


1.
改进备皮方式，把握备皮时机；

2.
加强手术室无菌操作巡查；

3.
进行外科医生外科洗手、换药操作持续督导；

4.
在全院范围内开展手术患者保温工作，以手术室为主；

5.
围术期抗菌药物应用管理：涵盖I、II类切口，包括预防用药比率、用药时机、用药时长，实现质量持续改进；

6.
开展手术部位感染控制专项督导，并全院通报；

7.
对外来人员加强准入考核，需经医务科及手术室批准后方可准入参观。

（十）院感制度职责流程预案修订。

三、完成质控中心及医联体相关院感工作及院部安排的其它任务。







2019年元月13日

小白天使

非常棒的分享！！！

北施

制定的非常详细，借鉴了，谢谢老师

qiweihong

学习啦，谢谢老师分享                        

33168955-w

制定的非常详细，借鉴了，谢谢老师

jcyyhlb

学习了，谢谢老师分享。

高山雪莲W

排版有些乱了，谢谢分享

荷儿

内容很全面，但是看您题目是转帖，如果是原创就修改过来哦！这是2019年的工作计划，如有word版分享给大家就更好哦！这样贴到帖子里有点乱呢！期待您的2019年工作总结

二月0012

非常详细！ 感谢老师的分享！