血液透析之内毒素监测的是是非非

小白天使

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血液透析之内毒素监测的是是非非
张立 王顺彩  感控plus
新入职第一次去血透室，无意中听到“内毒素”这一词，发现自己对它似曾相识。只记得国家对透析用水规定需定期进行水质监控，要求每季度采集反渗水检测内毒素，监测数据应小于2Eu/ml，超过1Eu/ml，应提前干预；可内毒素具体是什么？为什么要监测它？超标的原因是什么?印象却很模糊。回到科室后，问老师、查资料、搜百度、咨询检验科老师，明确了一些内毒素相关知识。心想着和大家分享一下，便整理了如下相关内容：细菌内毒素是革兰氏阴性菌的细胞壁成分，当细菌死亡或自溶后便会释放出内毒素。细菌内毒素广泛存在于自然界中。由于内毒素为外源性致热原，大量进入血液就会引起发热反应，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素位于细胞壁的最外层、覆盖于细胞壁的黏肽上。各种细菌的内毒素的毒性作用较弱，大致相同，可引起发热、微循环障碍、内毒素休克及播散性血管内凝血等。内毒素耐热而稳定，抗原性弱。可刺激机体产生抗体，但无中和作用，形成抗毒素，经甲醛处理不能成为类毒素。

                               
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内毒素的结构(如图1所示) ,其结构中内脂A 和 2-酮基-3-脱 氧辛酸( KDO)是内毒素的毒性部分所在。通常 LPS 以完整的形式存在于细菌细胞外膜上,当其从菌体上游离下来 ,成为可溶性的游离 LPS 时具有广泛的生物活性,其活性是细胞壁上内毒素的50～100 倍。其在有机体内与细胞因子相互作用,产生多种细胞因子，如: 肿瘤坏死因子、白细胞介素(IL) -1、 IL-6、 IL-8、前列腺素、凝血素、干扰素、血小板激活因子等。极少量的内毒素刺激肌体时能增强特异性或非特异性免疫力,但大量内毒素进入肌体循环便可造成多种病理反应，表现为发热、低血压、心动过速、休克、多器官功能衰竭、甚至死亡等起严重的炎症级联反应（见图2）。

研究表明细菌内毒素可通过两种途径进入血液循环导致内毒素血症: 一是外源性革兰阴性菌感染,二是肠道系统内源性革兰阴性菌转位。很多严重疾病(如损伤、烧伤、心、肾、消化系统、呼吸系统、肿瘤、心血管手术、自动免疫等方面的疾病)都直接或间接与革兰阴性菌感染及其释放的内毒素有关。

内毒素的监测单位（EU/ml）

   EU=Endotoxin Unit，称为“内毒素单位”，是将标准鲎试剂的最低促凝胶活性值定为内毒素单位1Eu。是专指内毒素的活性单位。七十年代以前用重量单位ng（毫微克）给内毒素标量，八十年代以后改为活性单位（促凝活性、致热活性）EU。同一重量的内毒素可因菌种的不同或制备技术的不同而得出不同的EU值。

内毒素与外毒素的区别

对于血透患者，透析用水细菌内毒素超标，极有可能导致急性热源反应，引起患者发热。细菌内毒素的化学成分是脂多糖类的复合物，不仅活的细菌能分泌出来，死亡的细菌溶解后也能释放。这一理论个人认为，如果透析室管路消毒不彻底，造成管腔内壁细菌累计和增生，即便消毒杀死细菌，死亡的细菌也会存在内毒素。因此，管路消毒后再次进行内毒素监测时要把握好采样时间。避免死亡细菌的存在影响了内毒素的监测值。

查看文献，总结影响内毒素超标的还有以下原因：

1.水源为普通自来水，含一定数量细菌和细菌内毒素。如血透室对自来水处理不当，过滤达不到要求，反渗膜破坏等均可造成透析液污染；

2.反渗透装置经过前处理、反渗透和后处理形成反渗水，大部分污染的微生物都可祛除，但处理措施不完善，如过滤达不到要求或反渗膜破坏可导致清除细菌和内毒素能力下降。

3.水过滤系统，水处理仪器：包括水软化器，离子交换树脂，反渗器装置等未按要求消毒，细菌和内毒素易于聚集；

4.水路管道过长，或水压过低会减慢水的流速，增加细菌停留的机会；供水管路存在盲端和死腔，透析结束后管道中水不能循环往复致存留过夜

5.配置A、B液容器应常规刷洗和消毒，尤其是装B液的容器，B液中有碱性的碳酸氢钠，容易滋生细菌。

6.谨记采样注意事项，避免标本污染。

由于透析膜对透析液中的有毒物质不具有选择性，所以如果透析液中含有对人体有害的化学物质和微生物，它们就会通过透析膜扩散进入患者体内，使透析患者发生急性和慢性并发症。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应该采取干预，以防止细菌污染进一步扩散。

参考文献：

1.臧继荣.血液透析用水污染状况调查及预防控制对策[J]，中华医院感染学杂志2012，22（22）：5018-5019

2.吴爱武.临床微生物学与检验学实验指导第3版. [M]北京：人民卫生出版社，2010：40-41.

3. 《细菌内毒素的危害性及防治》陈军、张淑华《国外医药抗生素分册 》2005 年 1月第 26 卷第 1 期

4.《细菌内毒素研究进展》郭萌、李冠民、黄清泉《中国实验动物学报》2009年10月第17卷第5期。

小白天使

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一个乳酸君

谢谢小白老师，学习了

小白天使

一个乳酸君 发表于 2020-5-11 08:44
谢谢小白老师，学习了

非常开心和一个乳酸菌老师共同学习！！！

jcyyhlb

谢谢老师的无私分享，学习了。

xiaomujia

谢谢老师的无私分享，学习了。

芳芳123

谢谢老师分享！                                             

lvdongqin1963

感谢小白老师，学习了。

llp1025

谢谢老师的无私分享。

yui123657

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百菋╬人生

谢谢小白老师，学习了

小白天使

百菋╬人生 发表于 2020-5-11 16:08
谢谢小白老师，学习了

dtcdcxsk

感谢小白老师，学习了。