直播精华丨中美专家漫谈新冠感染防治策略

ynosmile · 发表于 2020-4-14 08:34

马上注册登录，享用更多感控资源，助你轻松入门。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？注册 |

×

直播精华丨中美专家漫谈新冠感染防治策略

当新冠病毒疫情来临，各国统考，世界真正成为了命运共同体，中国的经验，需要与全世界共享；世界的问题，中国也要思考解决方案。SIFIC计划在疫情期间，发挥所长，建立一个国内、国际专家交换抗疫经验的平台 - 全球抗疫，我们在行动，SIFIC在行动！
SIFIC计划在每周三、周六，组织在线学术交流活动，邀请国内、国际专家在线分享、交流与互动，形式多样，紧扣抗疫热点问题。
同住地球村，人类成为了一家人，全球抗疫，让世界真正成为了人类生命健康、命运的共同体。目前全球感染新冠人数超过170万，死亡10万多人。随着新冠检测工作的全面铺开，美国新冠感染人数逐渐超过其他国家，根据美国约翰霍普金斯大学统计数据，目前美国新冠感染人数50.16万，死亡18586人。美国的医务人员通过与病毒的正面交锋，对新冠病毒也有了更深刻的感受及认识。
“全球抗疫，我们在行动”第六期直播，有幸邀请到国家医院感染管理专业质控中心付强主任及中美抗疫前线的专家胡必杰、高晓东、宋晓岩、宋瑞平及严聪颖教授，就如何共同抗疫及对新冠病毒的防治该何去何从等问题展开了讨论。

主持人：胡必杰（复旦大学附属中山医院感染科、感染管理科主任）

特邀嘉宾：

付强（国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任）

高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科副主任）

宋晓岩（美国国立儿童医学中心流行病及感染控制室主任）

宋瑞平（美国阿森德临终关怀中心副医务主任）

严聪颖（美国华盛顿州Harrison执业医师）

整理：孔立秦海燕吴怀英

审核：吴怀英

来源：SIFIC全球抗疫我们在行动

美国的抗疫形式是怎样的

严聪颖教授：大约一月份，小年夜，在美国得知武汉发生了新冠病毒疫情，周围的华人朋友都非常紧张，备了口罩及可能有预防作用的药物。美国的医生分为两类，一类是美国以外医学院校毕业的医生，对这个疫情比较重视，很早就关闭了门诊撤回家中改为网上诊疗；一类是美国本土的医生，仍有些不以为然，不戴口罩、不穿隔离衣，“佛系抗疫”。华盛顿州是从上周五开始医院才建议医生们戴口罩上班，在之前，我们上班是不戴口罩的。
对于新冠病毒检测，疑似患者、轻症一般不会给予检测，如果疑似患者体温高，会建议回家自我隔离，医护人员通常是可以给予检测的，但如果仅仅是轻症，能正常上班的话也不可以。刚开始体温表、血氧饱和度监测仪均断货。若患者需要去医院就诊，会戴着口罩自行开车至医院急诊，全程不能下车，由急诊门口的一位医生和一位护士通过电话先采集病史，然后，在仅仅戴面罩和N95口罩的情况下，至车前给患者采集2个鼻拭子，采集完后患者自行回家隔离、药物治疗。我觉得美国这里死亡率高的原因可能是因为很多人选择不插管、不用呼吸机。

美国为什么不重视切断传播途径的防控措施？

胡必杰教授：在传染病防控中，切断传播途径、保护易感人群是很重要的措施。对于传染源的控制，美国貌似非常放纵。宋教授对这个事情是怎样看的？
宋晓岩教授：对于检测，大家肯定都想测。检测量不足有两个方面的原因，试剂盒不足是其中很大的一个因素；另外，我们经常会讨论，作为传染病感染控制，检测的目的是什么？检测应该在什么时间进行？这么长的潜伏期，应该是在发生症状的初期还是第7天或者第14天进行检测？需不需要再次检测？什么时候再次检测？再次检测的指征是什么？检测出的结果对治疗有没有帮助？目前看，检测两次阳性率会高一些，但检测出阳性，也没有特异性的治疗方法。
以隔离为目的的检测，若检测出阳性当然能立即隔离，但若检测阴性，反而更需要关注，因为检测阴性只是代表患者现在阴性，有很多因素比如采样技术是否正确、试剂盒灵敏度等，都会导致假阴性的存在，而且几天后患者是否仍旧阴性也无法确定。这样的检测对于有效隔离来说，起不到很好的指导作用。
现在美国CDC关于新冠病毒的防护指导已经修改到第四版，4月8日刚发布的第四版将防护措施分为了两种，一种是针对确诊或疑似患者的，一种是针对跟新冠病毒无关的患者的，所以不管患者是否检测及检测结果如何，防护都是按照标准预防的原则执行，是否进行检测也就显得不那么重要了。
胡必杰教授：在中国，我的体会是，是否进行病毒检测在此次疫情防控中对于防控效果是有很大区别的。新冠病毒的传播力非常大，现在认为基本传播数R0在5左右，我们经常看到一个团队或一个家庭里，一个人感染了，周围好多人也会被感染。我们通过尽早检测发现感染患者，加上羟氯喹的使用，成功阻止了新冠病毒的进一步流行及感染患者重症化。

死亡率高是否跟没有使用抗病毒药物有关？

胡必杰教授：通过检测，我们筛查出感染的患者并进行了早期的治疗。我们的经验是，如果检测阳性就使用羟氯喹，可以使轻症变重症的患者显著减少。现在美国重症及死亡率较高，是否与我们对抗病毒药物作用的认识不一致有关？是不是美国的专家觉得这个药是无效的？
严聪颖教授：美国医生用药特别是华盛顿州医生要严格遵守医管局的规定，要有循证医学证据，所以不能无根据的用药。我的很多病人因为支气管炎平常就会使用阿奇霉素，在纽约，羟氯喹、阿奇霉素都是用了的，但我们发现，轻症的患者用不用都能自愈，重症的患者用了治疗效果也不好，所以我们觉得羟氯喹对于治疗新冠病毒病没有太大效果。
纽约也有方舱医院，现在利用体育场建了一个90张床的方舱医院专门收治流浪汉。其他有住所的人基本都会回家，且一人一房间，能达到相对隔离的要求，所以建方舱医院主要是收容需隔离的流浪汉。
我觉得纽约病死率高的原因，可能是与肥胖人群多，高血压、糖尿病病人多有关。肥胖的患者会重达五六百镑，插管都非常困难。而且美国大麻合法化，有些没有钱没有保险的人群，呼吸困难时会使用大麻缓解而不是进行治疗。新冠病毒病最后表现为微循环血栓，糖尿病、高血压导致肾功能受损、使用血管紧张素抑制剂更容易微循环血栓，肺内表现像肺结核一样有空洞。
另外，我是呼吸科及重症医学科医生，呼吸机参数的设定等都是我们自己负责，我们科的呼吸治疗师需要听从我们医生的指令，而在有些医院的急诊等科室，缺少专业的呼吸治疗师，不知道如何使用呼吸机，不知道如何设置呼吸机参数，也可能会导致死亡率偏高，这些都是我们需要讨论并寻求最佳解决方案的事情。

中美在新冠防控中科学性的认识差异

胡必杰教授：在美国，对疾病的预防，诊断，治疗都要有循证医学的证据。但对于这次新冠病毒感染，一个全新认识的疾病，在没有足够的循证医学证据的情况下，我们在上海是利用有限的临床救治体会或者病理、生理的机制去发掘，不断的进行调整。我们在救治的第一阶段出现过一些危重症的患者，但后一阶段几乎都没有再出现很严重的患者。在中国，像这次的这种紧急情况下，虽然没有足够的循证医学证据，科学性上有所欠缺，但我们挽救了更多的患者生命。在美国强调随机对照临床试验，要有循证医学的强有力的证据才能实施，才给与医疗报销。而在中国却不一样，付强主任怎么看待？
付强主任：主要是两方面，一是在诊疗方面的科学性：中国和美国在新冠防疫的科学性上的认识是有差异的。
中国对新冠防控的科学性体现在：当无法把治疗放在主打位置的情况下，在没有药物干预手段的情况下，立足现有条件，有什么就用什么，什么有效就用什么，有循证依据的，就依据循证依据执行，例如防护。但在治疗上，我们强调的是“实践是最好的老师”，在没有循证依据的情况下，我们不能放弃，我们的策略是先救后治，救的目的是给治疗争取时间、创造条件。
而美国更强调诊疗流程和就诊的刚性，这个刚性在一定程度上是不可触碰的。而在中国，疾病救治具有一定的弹性，遇到任何事都马上想办法解决，在这个过程中，有些时候是科学性更强一些，有些时候是实践性更强一些。但是，所有的科学发展都是通过实践来推动的。
另一个是关于核酸检测：中国对于新冠核酸检测最大的科学性就是不能把检测作为金标准。国内检测出来的假阴性、假阳性、复检阳性、出院以后复阳等等情况不少，所以我们在考虑把临床表现加上流行病学进行组合来综合判断。目前中国的防疫工作是立足现有情况，解决现有问题。

美国基层医生的抗疫体会

宋瑞平主任：主要谈治疗、防护和检测三个方面。在我们这个地区，对于治疗，不是一定要等有循证结果才治疗，当看到中国好的治疗经验，医院开始囤积和控制羟氯喹，轻症患者都会给与羟氯喹治疗。
每个来医院看病的患者都是开车过来，坐在自己的车里等候，互相不接触。医生的防护比较简单，主要是N95口罩，普通的护目镜，手套，还有比较薄的一次性防护服，但是医生给每一个患者看病都会做到“一人一换”，减少病毒通过防护服和手套传播给下一个患者的风险。
对于核酸检测，我们地区的检测中心一天可以查90多个人，通过远程视频，由自己的家庭医生来问诊决定是否应该进行新冠的核酸检测，一般是看年龄是否在65岁以上，是否有并发症，是否是医护人员，是否有外出接触史。但也并非一刀切，也会跟医生的判断和个人认知有关系，刚开始检测的阳性率在11%，现在有所增加了。
胡必杰教授：您提到的个人防护用品虽然简陋，但做到了“一人一换”，这给我们很多启发，我也在担心，在我们的发热门诊，医务人员确实防护的很严密，但没有做到每个患者之间更换，也存在通过防护服发生传播的风险。

美国对无症状者和轻症患者的管理

宋晓岩教授：对新冠要有长期作战的准备，在合适的疫苗出来之前，要不断的与之较量。对付新冠病毒，最有效的是隔离，保持社交距离至少2米，还有所有人戴口罩，不论轻症、无症状者、假阴性者都应该戴口罩，这样就都管理起来了。
要权衡一下两个策略，一是靠检测来防控，一是靠最基本的尝试来做防控。这两个策略各有长短，我们要从医院管理角度来考虑哪个策略更有效。把个人防护做好，也就可以防控住无症状感染者了。
对哪些人进行核酸检测呢？我个人认为，对来医院做手术，特别是高危手术的人群如需要气管插管的，有必要进行检测，检测的时间点选择是离手术时间越近越好，最好是在手术前24小时之内，因为无症状感染者、假阴性者在进行手术麻醉插管时，手术操作者的个人防护如果做不好，容易导致病毒在医护人员中传播，所以麻醉医生、耳鼻喉科医生、急诊科医生等高危人群的防护都需要加强。
胡必杰教授：现在中国已经复工复产复医，开始恢复做手术，大家担心呼吸道中存在病毒，会通过手术插管进行传播，导致医务人员的感染。但是，对手术患者进行核酸检测，是否要考虑当地的流行率？武汉之前的流行率比较高，这样做是有必要的，而现在很多城市已经清零，连续几周没再出现阳性病例，如果依然这样连续监测，是否会造成资源消耗比较大？在湖北和美国一些风险比较高的地区可以这样做，而其他地区呢？是不是应该区分一下？
宋晓岩教授：同意胡教授的观点，每个地区流行率不一样，每个社区发病率不一样，检测政策也不一样。另外，通过这次新冠疫情，医院里出现了一些比较好的新的理念，从个人防护装置方面进行提高，涌现了许多防护用品的新发明。特别是手术室的麻醉医生，过去很多年，大家在给手术病人插管时一直暴露于空气传播疾病的风险中，我们却从来没有考虑过他们面临的危险以及对他们的保护，现在新冠疫情的出现，思考如何对医务人员的防护装备及防护环境进行升级或者改进？期待摈弃旧的理念，出现新的防护措施。
付强主任：我们不能把新冠防控的重点都放在检测上，特别是对病人进行常规的主动筛查，这会造成资源的浪费，还会造成很多假阴性、假阳性的问题。目前国内做的最不够的，是把检测作为医疗机构采取针对性防控措施的依据，阴性就防护差一些，阳性就防护严格一些，导致了一些在疾病窗口期或者无症状感染患者在医疗机构内的院内感染和疾病传播。
我们应该把所有病人都当成潜在感染者，把标准预防真正的做好了，绝大多数感染才可以防控住。对于手术患者，如果不涉及插管或者其他高危操作，检测的意义并不大。如果有条件，患者也愿意，我们也有资源的情况下，手术中有插管的操作，有呼吸道暴露的，才有做核酸检测的意义。

美国关于负压病室或负压手术室的设计有什么要求？

严聪颖教授：确诊的新冠病毒感染者肯定要进负压病室。新的ICU在设计时已经设有负压病房，需要时开启，设计并不难，主要是通风的问题，但是特耗能。结核病流行时期用小白鼠研究显示，负压病室回风口4小时内就可检到结核杆菌。
宋晓岩教授：负压病房主要是压差问题，真正的呼吸道传染病负压隔离病室，排出的空气经高效过滤器后排出，像肿瘤、骨髓移植等需要保护性隔离的病房进风口空气需要经过高效过滤器后进入，像新冠病毒感染的病室空气排出需要经过高效过滤器，因为高效过滤器对于大于3μm的细菌病毒经过高效过滤网后99.95%的被清除掉。普通病房的中央空调是20%的外排，80%的内循环，负压病房空气应该是直排，如2012年韩国MERS暴发就是因为中央空调造成。负压隔离病房在建造病房时就应该设计好，不然以后改建很麻烦。因为高耗能，所以一个病房会在一个角落里设计2-4个病室，或设置为切换的负压病房，方便呼吸道传染病的临时使用。
美国有没有医务人员的职业暴露？补救措施是什么？
严聪颖教授：美国有使用羟氯喹预防，造成风湿性疾病患者用药挤兑。但是我个人比较佛系，我比较认可支持疗法，根据暴露风险选择口罩、隔离衣、头套等。
宋晓岩教授：负压隔离病房换气次数最低保证10次/小时，像新冠病毒感染的传播途径有飞沫、接触等，为防止新冠病毒造成空气循环系统的污染，所以应对空气循环系统进行定期或接触后的清洁消毒。美国新冠病毒感染坚持两个原则，一个是保护医务人员，再一个是保护患者安全。常态下是患者安全第一，但是针对新冠病毒来说首先是医务人员的防护和安全。每次穿脱防护用品还是有被感染的风险，所以集中隔离管理新冠患者，可以减少医务人员因为反复穿脱防护用品造成的感染风险。

境外疫情的改变对中国的冲击有多大？

胡必杰教授：中国通过积极的强有力的干预措施，取得抗疫阶段性胜利，没有出现第二波、第三波高峰，但随着境外疫情的持续进展，应急状态下抗疫不会持续进行，国门的打开，对中国冲击有多大？
付强主任：我们在前期抗疫的过程中发现很多问题，经济受损、正常医疗秩序受到冲击和影响，如何既能保证应急又能保证常规医疗。另一方面，是中国和美国的国情不一样，采取的应对策略也不一样。我国开始实行最严的措施想尽快控制疫情，尽可能的减少死亡，为疫苗、研药赢得时间，随着复工复产复医的铺开，这种紧急情况下的感染防控策略会逐渐调整；而美国是逐渐增加防护的策略，目的其实是一样的。两害相遇取其轻，哪种方法对国家影响最小就选择哪种方法，至于哪种方法最有益需要今后的研究，但不管哪种方法，策略虽不一样，目标是一样的。
严聪颖教授：疫情时期美国患者先看家庭医生、再打电话，不好的情况下再打911，不准随意外出。

小结

中美五位新冠病毒感染诊治一线专家及国家院感质控中心主任就诊治、防护、检测、职业暴露、感染风险评估等进行了交流讨论，使我们了解了中美对新冠病毒感染诊治的策略的不同之处，但不管是哪种防控策略，其目标都是一样的。中国的抗疫做的最早，给世界提供了经验，也赢得了时间。中国精神：不为人师，甘为人梯。