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钟南山院士应邀向欧洲同仁全方位解析新冠肺炎（中文文字版）尊敬的同事们，女士们，先生们：非常荣幸能有机会与您分享我们处理中国境内COVID19感染的相关经验。在这种情况下，我仍然在前线工作，所以准备这个PPT比较匆忙。我只能告诉您一些事实、某些现象以及我们需要解决的一些问题。我打算与您分享，并且我将在传播途径、临床诊断和管理方面进行简短的讨论，并后面会讨论我们遇到的一些问题以及机械通气方面。
因此，我题目是“中国对SARS冠状病毒2（COVID 19）感染的处理观点”。大家都了解，COVID 19正在向全世界传播。这个时间非常短（不超过两个月）。我将向您介绍一些我们的做法。如大家所知，在21世纪爆发了三种常见病毒感染。第一是2003年的SARS，第二是 2012年MERS和2020年的COVID19。对于SARS-COV-2这个病毒基本的信息大家有所了解，他的宿主可能是蝙蝠，中间宿主尚未明确。这不是我要说的重点。
现在认为COVID 19属于β冠状病毒的B谱系，与SARS冠状病毒和MERS冠状病毒不同。COVID19在整个基因组水平上与蝙蝠冠状病毒具有96％的同源性，而且在全基因水平上与SARS冠状病毒有76.7％的同源性，与MERS冠状病毒有33.8％的同源性。
这是去年12月26日发现的数据。最早张医生在武汉市中西医结合医院发现了第一起,包括三个病例和一个家庭。从那时起，2月初的那个暴发高峰期就开始到来了。这就是整个情况简单描述（见视频）。
第二点是传播特征，首先是传播途径。
现在大家都知道，COVID19肯定存在人与人之间的传播。最早的证据可以回到1月10日出现症状的病例报道研究，那是一家七口的澳大利亚华人。他们中有六个曾在武汉，与武汉人接触过，然后被感染并回到深圳后做出诊断。第七个人，以前没有去过武汉。然后因为是亲密接触者，接受测试以后发现也被感染了。 这明确显示了人传人。对于传染病，核心关键是停止传播。是否有粪口传播是现阶段大家关心的问题。我们的数据提示病人的粪便、尿液中存在传染性的病毒，血液中也有病毒存在。但病人粪便或尿道中的病毒是否具有呼吸道的传染性，我们并不清楚。例如，在这里您可以看到在香港发生的两个COVID-19感染病例，这是在康美大楼同一栋楼中里。一个是在1月30日感染了COVID-19，另一个是在2月10日感染了COVID-19。这意味着我们要进行深入研究，查明是否是由于淋浴器或排气管泄漏造成的。您也可以从钻石公主游轮上看到相关的例子。
file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml9624/wps2.png 在钻石公主号上，直到2月29日，总共709名患者中（近20％乘客）感染了COVID 19，究其原因可能通过管道或淋浴器致促进了传播。
另一方面是无症状患者，或者我们称之为病毒携带者，将病毒传播给其他人。
这是一篇最近病例的论文。患者参观德国并参加商务会议，他的部分同伴也参加了会议。当他飞回中国时，出现了明显的症状，三天后接受了COVID-19感染的检查呈现阳性结果，2天后他的两个同伴也出现症状病确诊。 换而言之，无症状或所谓病毒携带者，可能具有一定的传染性。另外一个例子是这样的，有一架武汉飞往德国的航班，其中有114名乘客，都没有任何症状，然而他们中的两人发现COVID 19阳性。这意味着它们可能具有一定的传染性。
那么COVID19在婴儿会发生什么情况呢？这里有9个婴儿，最小的婴儿只有一个月，不超过2个月大。他们的家人受到了感染，母亲或父亲或其他亲戚显示PCR阳性。不过婴儿症状非常轻微，不需要去ICU.
是的，换句话说，婴儿可以被COVID 19感染。 那是否有源自母亲的垂直传播？您可以在此处看到我们收集了9名患者，其中母亲感染了COVID 19，顺利分娩后发现婴儿没有感染。我们检查了羊水，脐带血，新生儿咽拭子，并且母乳样本也呈阴性。换句话说，我们没有证据显示垂直传播的存在。
下面谈一谈感染的动力学，这就是所谓的基本扩增数量RO。您可以在这里看到，季节性流感为1.5，MERS小于1，17年前的SARS大约是2-3；颇具感染力。在COVID 19中，多重分析提示基本扩增数量估计接近3。换句话说，这种疾病具有极强的传染性。
还有一件事需要解决。一个出院后RNA检测复阳的病人，是否仍具有传染性？他们中有些人的复查阳性结果被认为是再次感染。我认为可能性较小，因为大多数患者康复后会产生更高的特异性Ig G，这可以防止他被感染。
那到底这类患者是否具有传染性呢？现在我们实际上还不清楚。所以我们必须加强出院病人隔离，并在需要出院后再次检查。
诊断非常重要。这是另一个数据，显示了72,000例病例，但是在这里您可以看到其中一些称为确诊病例，其中一些称为临床诊断患者。
有什么不同？我们必须考虑其中的区别。
对疑似患者的诊断非常重要。我们必须仔细检查。现在有两种办法，一种是实时PCR，另一种是测量IgM。实时PCR，这是临床确诊标准，我不会讨论太多。我这里多说一下最近的COVID 19感染快速检测Ig M试纸。通过侧流免疫层析测定法（对详细步骤不进行过多说明），您可以在这里看到该患者和非感染者结果的区别。您可以在这里看到。这里。然后是IgG，这是IgM ，接着是IgG、IgM、 IgG。由此结果我们可以进行RNA和IgM的双重验证。IgM实际上是在感染后7天出现的，时间点上来说很可能是在症状发作后的三、四天，这可能是有助于对该疾病的进一步诊断。当然，非常重要的一点是同流行性感冒进行鉴别诊断。我们开发了一种针对芯片的等温扩增分析仪。
file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml9624/wps3.png 这是一种特殊的方法，这儿有缓冲区，有反应孔。我们可以同时区分其中的一些病原体包括冠状病毒和甲型和乙型流感，以及目前在中国可能的一些其他病原体。这里显示了阳性和阴性的对照曲线。它可以清楚地区分COVID 19和甲流乙流。
接下来我想谈谈COVID19的临床特点。在中国，我们已经收集了1099个案例，数据来自31个省的452家医院，疾病和严重程度按照ATS标准进行分层。我们使用所谓的复合终点，包括进入重症监护病房，接受有创通气或死亡都算作终点事件。结果提示，COVID19的潜伏期可能是平均四天，大部分患者潜伏期为2到7天，其中大多数有接触史，多数曾到过武汉或者接触过从武汉来的人。
发烧和咳嗽最常见是入院时最常见的症状，因此在第一次入院时不到一半患者实际上仅患有咳嗽和其他不适，乏力等，住院期间非常快出现发热，然后咳嗽。有部分患者主要症状是胃肠道不适，在我们的病例内这并不常见。这些症状在重症患者中也较常见，重症患者也有比较多的合并症。 超过85％患者出现胸部CT异常，毛玻璃样改变（GGO）或双侧浸润是最常见的表现。有一些无症状患者，没有CT异常。
从实验室检查结果来看非常重要的一点是，淋巴细胞减少症和CRP水平升高非常重要，实际上，这表明了患者的预后。超过1/3的患者有淋巴细胞减少症或血小板减少症。
当然，在病人中还可以发现肺功能或d-二聚体等的异常，但在严重病例中这些改变最为常见。在非严重病例中，1/3的病例接受氧疗或机械通气治疗，糖皮质激素的平均使用率为18.6％。有41.5％重症病例使用了激素，仅13.8%的非重症病例使用了激素。激素治疗时间比较短，剂量也相对较小，例如每公斤体重2-4毫克甲基泼尼松；大部分只用了一个星期的激素。
当时该人群的死亡率仅为1.4％，就像其他国家现在的情况一样，与其他报告相去甚远。因此，地区不同，时间不同，COVID的致死率也大不相同。在其他一些报告中，死亡率则高达15％或11％。我们的报告中，有67例达到了终点。正如我之前提到的，在重症病例中，达到终点的风险是非重症病例的9倍。 然后我们来谈谈传播过程中传染性是否有所改变。比较武汉（包括来自武汉、居住武汉、有武汉病人接触史）和武汉以外的病人，我们发现，在武汉至少有一种合并症的患者比较多。所以在武汉更高。武汉的患者疲劳和呼吸困难的症状比非武汉患者高，武汉的患者有CT异常的比率也比较高。而在武汉地区，与非武汉地区相比，COVID 19感染年轻人和较少合并症的人也较多。 我们使用了Cox模型，针对地理区域进行调整分析。数据提示，湖北省外的患者出现症状到入院时间为4.5天，湖北省内为5.7天，其差异没有统计学意义，换而言之，湖北有更多危重症患者可能与去医院相对比较迟有关系。同样重要的一点是当时武汉的医疗保健资源枯竭。这样我们这些湖北以外医生的援助可以发挥非常重要的作用。另外，我们还要看一下癌症患者患有COVID19以后的数据，您可以看到癌症患者中的重症病例较大，相关结果提示预后不良。 同时我们发现肿瘤合并COVID19的患者发生严重事件的比率明显增高。我们可以看到年龄、肿瘤这两条与死亡和不良预后密切相关。同时高血压，COPD，糖尿病的患者也有比较高的不良预后相关性。因此，这意味着我们必须推迟稳定患者的辅助化疗或择期手术。因此，我们需要为癌症患者提供更强大的个人保护，并加强对癌症治疗的观察监测。
我们收集了超过44000的病例，特别是危重患者中的病死率达到49％。这太高了。我们使用10个风险因素来建立预测模型，由此区分容易发展成这些难以治疗危重病人的风险，是低风险，中风险还是高风险人群。
这是一个之前大家知之甚少的疾病，没人知道如何治疗这类病人。因此，目前在中国有很多随机研究，但是目前并没有结果出来。
因此，目前已进行了包括柯立芝，阿比多尔，硫酸羟氯奎，利巴韦林和一些中药在内的试验；只有少数经过精心设计的随机对照研究，包括瑞德西韦等仍然在进行中。因此，简单的说，已开展近150种治疗COVID感染临床研究，包括抗聚合酶药物，抗疟疾药物，恢复期血浆，细胞治疗，及中药等。我想特别提一下，我们研究的硫酸羟氯奎。这个实验包括了10家医院的156位患者，患者每天服用氯喹宁500毫克，每天两次，共10天。
初步数据显示，在120名参与者中，有103名实现咽拭子病毒转阴。患者耐受性都很好，药物血药浓度是1.17umol/L，非常接近硫酸羟氯奎对COVID 19的EC50值。实际上这是单臂研究。因此，无法与对照组进行比较。因为这是威胁生命疾病，没有人能够使用安慰剂对照组。但是也许我可以给你看一些其他的证据，比如进行克力芝组、阿比朵尔组、硫酸羟氯奎组之间的比较。
可以看到三组之间，发烧的持续时间、咳嗽的持续时间大致相同。与阿比多尔和克力芝组相比，硫酸羟氯奎组RNA检测转为阴性的原因似乎更快或更短，硫酸羟氯奎组的改善率似乎更好。一些中药已经在我们的p3实验室内进行细胞层面进行了测试。研究证明，特别是中药显示出对抗病毒和抗炎有效。
在这里，我不过多谈关于中药的事情。这里是六神丸相关数据，使用活六神丸后病毒的数量减少了。另一个莲花清瘟胶囊也提示出较比较少的病毒负载。以上数据可以为使用中药的医生提供指导。另外关于康复血浆的使用。我刚刚从武汉的朋友那里得到了一些非常好的数据：他在10个重症患者使用了康复者血浆，对比使用前后可以发现，康复者血浆致使患者的RNA检测全部由阳转阴。其原理可能是康复者血浆中的抗体起效了。
我在这我还想谈谈机械通气的特殊问题。大多数危重患者的治疗中接受有创通气，甚至在这些患者中接受ECMO治疗。但是我们遇到的问题是，患者出现呼吸困难，但呼吸频率和吸气肌力正常，无创通气时无呼吸急促，这些相关体征给了医务人员错误的信号，看似把患者的氧饱和度维持在了“正常”水平，但是实际上它导致插管的延迟。 这在不同城市的重症监护病房中很常见。第二点是，尽管插管或机械通气后PaO2 / FiO2的比例很快改善，但由于患者与呼吸机之间有非常严重的不协调，因此似乎很难撤出镇静剂/肌肉松弛剂。因此，临床表现与SARS或常规ARDS完全不同。一旦有了ARDS，一旦PaO2 / FiO2比例提高，镇静剂就可以非常平稳地撤出，但在COVID19的重症患者中就很困难。
我们简单讨论一下患者的病理改变。病理分析结果提示肺部存在肺水肿，纤维性渗出，可能是间质纤维化等。我要特别指出的是，患者支气管肺泡中有大量的黏液存在，这是个大问题，这是一份尸检报告的结果。在另一份报告中，你可以看到大量暗红色的物质，提示大量粘液在肺泡中存在。因此，这是一个非常重要的要点。末端支气管的扩张也被证明了。所以这告诉我们一个大问题。 并与SARS和CPVID 19感染之间的病理特征进行比较。我不会在这上讨论太多，但主要区别可能是大量所谓的粘液。我不知道这种黏液是什么，是否为肺泡中的液体？实际上这些粘液很难将清除。因此，为了改善机械通气的应用，仍然需要解决小气道内粘液分泌的问题。这种难以清除的黏液可能是重症患者高死亡率的主要原因之一。一份研究表明表明有61％的武汉的危重症患者死亡，因此我们上进行了一项初步研究，结果显示2019新型冠状病毒肺炎患者痰中MUC1 CT段和MUC5AC的水平增加。 您可以看到MUC1比正常高5倍，而MUC5AC比正常高50倍。因此表明粘液非常粘稠。因此，我们在考虑是否可以减少这种粘液在细支气管或肺泡中的积聚以防止患者恶化。也许NAC可能是一种选择，其具有抗氧化作用可能有效。而我们之前其他研究的数据显示，重症肺炎使用NAC确实有效，持续气管内给药也可以改善重症肺炎患者的的临床症状。
因此，另一种方法是我们仅使用所谓的氢氧混合气体来降低气道阻力。一方面，它们可以降低呼吸道阻力。另一方面，它们可以消除的自由基。这是其中一名患者。她说使用其他治疗方案后感觉改善不明显，而使用这种氢气和氧气的混合物后，她的呼吸困难改善很多。
最后，我想谈谈中国控制进一步扩散的战略。这是SARS-CoV-2冠状病毒爆发的时间线。这是高级专家的第二组。因此于1月20日了解到。因此我们考虑了明确的人际传播，并确认许多医务人员已被感染。如此看来，中央政府已采取非常有力的行动来控制COVID 19的传播。因此，首先是在1月23日武汉封城，不要去武汉，不要离开武汉。 然后第二点是，实时发布全国每个城市每天的确诊或疑似患者人数，这是全国第三个重要事件。所谓的启动了所谓的跨机构机制。这意味着需要大规模预防接触和自我隔离，及早发现和早期诊断，然后尽早隔离。这是在中央政府宣布武汉封城后立即发生的事情。这里有一些关于患者的数量有多大的预测。我记得有些论文曾预测2月初患者会在那时达到190000。我们的预测基于此传统的经典SEIR模型，同时通过使用其他参数，三个参数，来预测，一个是传播的复杂性等。 另外一个参数是，政府管理，它是非常有力的干预。往年春节的大迁移表明人群的巨大流动。基于这些参数，我们进行了预测。这是我们的预测。这实际上是通过使用AI预测患者，结果非常接近实际曲线的情况，这是一条曲线。因此，就是在1月10日提出并实施的干预措施中。因此得出病人的峰值将在2月底出现，数目大约是60000，很接近目前现实。而如果将干预推迟到五天后进行，那么患者将达到16万人，这是非常庞大可怕的数字。然后，如果该措施提前五天实施，我们假设患者大约只有20000。。在湖北省外的第二十六日，新发确诊的病例下降了，随后湖北也在下降。因此，我认为政府采取强有力的行动进行早期防护，早期诊断，早期发现，早期诊断和早期隔离是控制该病的关键。 实际上，我要感谢所有同事。在这个月或更长时间的，白天黑夜不间断的努力工作。同时，我特别感谢一些公司和香港大学，中山大学，广州大学第八人民医院；以及中国广东省CDC，武汉市CDC等机构。谢谢。 | 
发表于 2020-3-12 08:35
