谁来佑护围手术期低体温患者的安全？

川页

谁来佑护围手术期低体温患者的安全？

体温是人体生命五大体征之一，保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件，而体温异常则会引起代谢功能紊乱，影响手术患者的预后。

1.WHO 2014年报告：全球每年有2.34亿人需接受手术和麻醉，相当于每25人中就有1人接受手术和麻醉。可见，麻醉离我们并不遥远，麻醉就在你我之间。

2.在2014年北京地区24家医院、830例患者调研中发现：围手术期患者低体温发生率高达39.9%；

3.在全国的28家医院3126例患者的调研结果发现：围手术期患者核心体温低于36°的发生率高达44.5%；

4.全国横断面调研报告：围手术期接受主动体温保护措施的患者不足17%。  可见，围手术期低体温防治至关重要，刻不容缓。

一、 低体温症的机制

任何状态下维护正常体温对生命而言都非常重要。体温调节和控制的阈值在男性和女性中基本相似，但在老年人、低体重新生儿群体有显著下降，其他如存在感染、甲状腺疾病、营养不良、使用药物（包括尼古丁、醇类、镇静药物等）也会引起体温调节阈值的改变，但以上种种引起的改变和麻醉造成的改变相比都很小。接下来我们着重聊一聊麻醉引起体温调节的机制和变化。
1、全身麻醉会抑制体温调节控制，消除行为适应性反应和使血管收缩、直接的外周血管扩张作用减弱，因此热量开始从身体中心向外周流动（与手术室环境不相关），导致患者的核心温度在麻醉后第一个小时内迅速下降，降幅可达1.6 oC；而即便1小时后，核心温度的下降会随着麻醉药物作用时间继续存在，热量通过辐射、对流、传导、和蒸发4种方式从患者机体转移到环境中（辐射约占热损失的40%,对流约占热损失的32%），且热量的损失超过机体热量产生速度，该状态可持续2~3小时;接下来的3~5h，损失热量与产生热量呈平等的稳定状态，患者处于隔热状态，温度下降停止，这种情况下患者中心温度约为34oC(Sessler,2008)。

2、局部麻醉造成血管收缩和寒战减弱等效果相对较小（约0.6 oC降幅），并取决于麻醉深度。局麻下机体热损伤模式与全身麻醉是类似的，但即便反应幅度较小，因为局麻下患者有可能无法感知核心体温，可能出现中心体温下降，而皮肤温度却升高，自主体温调节会出现干预包括寒战，患者往往有温暖的错误感觉（想想在一些新闻中出现的酒醉患者冻毙在街头却赤裸身体的情景）。镇静药物和止痛药物也在一定程度上加重局麻下的体温调节障碍。

二、围手术期低体温的影响因素  

1、患者自身因素

2、手术因素

3、麻醉因素（包括药物因素）

4、环境因素

5、是否干预等

BMI：体质量指数；ASA：美国麻醉医师协会

三、围手术期低体温的不良结局       

围手术期低体温可导致诸多不良结局：

1、 围手术期心血管不良事件在体温正常患者的发生率约为1.4%，而在低体温患者却高达6.3%，其中室性心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死并发症在体温正常和低体温患者中的发生率均存在显著差异（2.4%比7.9%，13.0% 比36.0%，1.5% 比 18.0%，P均＜0.05）

2、 外科伤口感染率在低体温患者中可高达19%，而在体温正常患者中仅为6%，伤口拆线时间延长1 d，住院时间延长2.6 d

3、 凝血/纤溶功能障碍

4、 输血需求增加

5、 麻醉药物效能和代谢改变

6、 患者术后苏醒推迟

7、 留观时间延长和寒战不适增加等

四、围手术期低体温监测         

核心体温检测为重点：由于机体不同部位温度并不一致，相比外周和皮肤温度，核心体温更均匀一致，可反映机体的热量状态，因此围手术期应重点关注患者的核心体温，并将其列为术中常规监测指标。

常用的核心体温监测部位：包括肺动脉、食管下段、鼻咽部、鼓膜等，其中因鼻咽部和鼓膜温度较易获取而更为常用。

精确的体温监测方法：如电子体温计和红外线体温计等，已逐渐将传统的水银体温计淘汰。新的体温监测方法可实现连续监测和数据联网传输，使得围手术期患者体温监测简便易行。

体温检测的时机：手术患者的体温监测应具动态连续性，涵盖整个围手术期，包括术前、术中和术后恢复期。建议术前即开始体温监测，作为患者基础体温值，为实施预保温提供参考；术后体温监测亦非常重要，不仅可评估术中体温保护措施的效果，还可为后续治疗提供参考。

五、围手术期低体温防治

围手术期患者低体温的发生率较高，其防治和管理亟待改进。积极的体温保护措施可降低患者低体温及后续并发症的发生率，围手术期患者低体温评估和防治的具体操作流程，涵盖术前、术中和术后3个阶段。

1、术前体温保护原则：(1)患者术前体温<36 ℃，应尽快实施主动加温(除非病情紧急需立刻进行手术，如大出血或其他急诊手术)；(2)即使患者术前体温≥36 ℃，也应于麻醉诱导前实施至少20 min主动体温保护措施；(3)维持环境温度(包括手术室或患者等候区等)不低于23 ℃；(4)保持患者良好的热舒适感主诉，麻醉前核心体温不低于36 ℃；(5)积极采取体温保护措施并贯穿整个围手术期。

术前预保温：是指在麻醉前采用主动保温措施对体表或外周组织进行20min以上的预先保温，使得患者四肢和体表温暖并 “储存”足够的热量，降低核心与外周温度梯度，减少甚至避免因热量再分布导致的体温降低。主动预保温干预虽不能消除麻醉后1 h内的体温下降，但相比未实施预保温措施患者，术中复温速率更快，且围手术期低体温发生率明显减少；同时，预保温可提高患者满意度且能够降低其术前焦虑。有研究发现，预保温还可减少术中出血、缩短住院时间等。

2、术中体温保护原则：(1)全麻诱导前测量和记录患者体温，随后每15～30 min测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量；(2)维持环境温度不低于21℃，建立主动加温后方可下调环境温度；(3)患者核心体温≥36 ℃ 方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术(如大出血或其他急诊手术)；(4)即使手术时间<30 min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护；(5)对于手术时间≥30 min的患者，均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护；(6)输注超过500 ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37 ℃再输注；(7)所有腹腔冲洗液建议加热至38～40 ℃后再使用。

术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露。术中的体温保护措施包括被动保温和主动保温。被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等，可减少30%的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种:(1)压力暖风毯(forced-air warming blanket)是目前国内外文献及指南报道安全、有效和广泛使用的主动加温方法之一。其不仅适用于普通成人，还可用于特殊人群如新生儿、婴幼儿、肥胖患者，不增加切口感染机率。加热后通过空气对流或接触传导使机体加温，减少热量丢失，从而维持患者核心体温处于正常范围。压力暖风毯相比被动隔离(棉被、棉毯)，更能有效预防围手术期体温降低并能加速低体温患者复温。对于非低体温患者，手术时间<30 min的非体腔手术，使用压力暖风毯与被动隔离方式在术后机体耗氧、寒战不适、疼痛等方面并无差异，但手术时间≥30 min推荐使用压力暖风毯。压力暖风毯的加温效果与选择覆盖的压力暖风毯压力及热量是否均匀分布有关。(2)输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。由于研究表明红细胞在45 ℃水浴中可检测出溶血的生物学标志物，美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43 ℃。(3)其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38～40 ℃、提高手术室温度不低于21℃等方式，均可有效减少术中热量丢失。

3、术后体温保护原则：(1)每隔15～30 min测量一次患者体温，在进入和离开麻醉恢复室时必须记录体温数据；(2)如患者体温正常，可采用被动温度保护措施如覆盖棉毯等，维持麻醉恢复室室温不低于23℃；(3)如患者体温<36 ℃，应立即启用主动保温措施，建议采用压力暖风毯。其他措施包括使用输液加温设备，吸入暖湿氧气等，直到患者体温恢复正常；(4)动态评估患者的热舒适度，警惕可能出现的低体温症状如寒战、竖毛反应等；(5)在患者离开麻醉恢复室时，告知患者及其主管医生术后体温保护的相关注意事项，如使用输液加温设备、覆盖保温毯等以避免术后出现低体温；(6)如患者从手术间直接回病房或进入重症监护室，同样需按上述原则处理。

术后体温保护措施：同术中。一般情况下，患者体温≥36 ℃方可离开麻醉恢复室。另外，可给予药物以减轻或抑制寒战反应，达到体温保护效果。目前抑制寒战反应常用的药物包括哌替啶、曲马多、右美托咪啶、氯胺酮等，但这些药物抑制寒战反应机制尚不明确，可能与降低机体寒战阈值有关。患者返回病房即应监测并记录体温，随后每4 h监测一次。指导患者和家属继续做好体温保护，如使用温水、毛毯、衣物及升高房间温度等。如患者体温<36 ℃，应立即采用主动加温措施，在复温期间需每隔30 min监测一次体温，直至恢复正常。

五、小 结

客观而言，目前围手术期患者低体温现象仍较为常见，积极干预并达成共识已刻不容缓。近年来，随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在临床普及，围手术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。荟萃分析及随机对照研究表明，避免患者术中低体温，围手术期全程保持患者核心体温正常可显著减少手术相关感染和并发症，减少术中出血和输血量及患者在麻醉恢复室的停留时间等。可见，围手术期患者低体温的防治对改善患者预后和提高术后生活质量十分重要。

参考《围手术期患者低体温防治专家共识(2017)》编辑整理

梅艳霞

认真学习，谢谢分享。

小白天使

这块管理最好给手术室下个要求。

鸟语花香

非常好的资料，谢谢老师分享！

lyq222

谢谢分享                     

13399779321

确实如此，我刚刚手术完，亲身体会到围手术期保温的重要性，谢谢老师分享。