翻译：申莉
审核：张向君
编者按
水和其他液体的污染会导致医疗保健相关感染，尤其在血液透析过程中。血液透析患者发生血液感染（BSIs）常由革兰氏阳性菌引起，而由革兰氏阴性菌引起的情况并不常见。本研究对3所门诊血液透析机构暴发革兰氏阴性菌引起的BSIs的过程进行了调查。
方法
病例定义和特征
选取2015年7月1日至2016年11月30日在机构A、B或C接受血液透析且血培养中发现了任何革兰氏阴性细菌的患者。收集患者的人口统计学资料、病史、血培养结果、在事件发生之日从透析记录中摘录的内容以及之前的2个疗程中透析时间（班次）、工作人员、透析液和用药等信息。
流行病学调查
进行1:1配对病例对照研究。第一次调查的重点是病例的危险因素(如年龄和共病条件)。第二次调查关注于特定治疗期间的某些因素。
实地考察
对A、B和C机构进行实地考察。关注水源暴露的可能，包括透析器的再利用；注射药物的处理；透析回路的启动。检查常规月度水和透析液测试的结果，包括内毒素和细菌菌落计数，以及储水箱（如壁盒）。评估中心静脉导管(CVC)和血管通路的护理和维护。
壁盒是嵌在每个透析处理站墙壁上的框架，每个壁上都有透析机的连接处，用于接收反渗水、酸和碳酸氢盐浓缩物，这些浓缩物在机器中按比例分配以产生透析液。壁盒还包括与排水管道的连接，通过排水管道，渗析机排出的废液（即已用透析液或废物）排入卫生下水道系统（图1）。
图1 渗析站壁盒用碳酸氢盐、酸、反渗透水、废液连接线和管线标示
实验室检测和环境卫生学样本采集及处理
从单个水槽和反渗水箱中收集1L水样，并对其进行实验室检测、环境采样、收集和处理。使用3M海绵棒和棉签从水槽水龙头、柜台、透析机主桶和壁盒中获取环境表面样本。利用MALDI-TOF对从环境样品和现有病例患者分离物中分离出的生物体进行鉴定。采用PFGE技术对分离的粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌进行分析。对粘质沙雷菌的环境分离物和病人分离物进行了全基因组测序，以确定相关性。为确定粘质沙雷菌株间的亲缘关系，采用参考作图法，采用高质量单核苷酸多态性(SNP)进行系统发育分析，使用A3作为参考序列。
结果
1 流行病学调查
机构A、B和C的地理位置非常接近(相距小于20英里)。共36个透析治疗站，使用的药物、透析器、酸和碳酸氢盐均来自同一家销售商。机构A和B共用市政供水，而C有不同的供水。在这3个机构内，员工独立。
从2015年7月至2016年11月共发生58例BSIs(图2)。大多数（n=52；90%）发生在A和B机构。分离出的革兰阴性菌中最常见的是粘质沙雷菌(n=21；36%)、铜绿假单胞菌(n=12；21%)和阴沟肠杆菌(n=11；19%)。16例(28%)患者分离到多种革兰氏阴性菌。48例(83%)患者住院，平均住院时间为8天(四分位间距，4-11天)。大多数患者有CVC透析通路(n=50；86%；表1)。无工作人员与机构内外的感染有关，也没有任何一台透析机与大多数感染有关。
图2 A、B、C机构血透患者革兰氏阴性血流感染流行曲线(n=64)。实心框表示调查时间为2015年7月至2016年11月；n=58例。虚线箭头表示每个机构停止重复使用透析器的日期
表1 门诊血液透析机构中革兰氏阴性菌血流感染病例的特征
注：连续变量的数值为中位数[四分位数范围]；范畴变量的数值为计数(百分比)。缩写：IV，静脉注射。A组51例，58例。
b氧化克雷伯菌(n=5)，肺炎克雷伯菌(n=4)。
c分别为齿状芽孢杆菌、不动杆菌属、嗜水气单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、柠檬酸杆菌、酸变性代尔夫蒂亚菌、短杆菌恩培多杆菌、斯图泽利假单胞菌和少鞘氨醇单胞菌
d其中50例患者发生中心静脉置管。
调查患者特定的危险因素时发现病例患者和对照组患者在年龄、性别和合并症上无差别（表2）。透析时间越长，患者发生感染的几率越低(mOR, 0.19;95%CI,0.05~0.57)。使用CVC进行透析治疗与BSI的增加显著相关（mOR：54.32；95% CI下限：12.19）。而第一次治疗换班后透析（mOR：2.83；95% CI：1.07-8.78），期间有3名以上工作人员参与患者护理（mOR：3.75；95%CI：1.20-15.52）在病例组中较对照组更为常见。
表2 门诊血液透析机构A和B患者发生革兰氏阴性菌血流感染的危险因素mOR (95% CI)
缩写词：CI:置信区间;IV:静脉注射;mOR:匹配优势比。amOR的P值。
b进行了两项病例对照研究，以检查患者和会期特定的危险因素;其中52例发生于46例。在机构上匹配特定于患者的对照。特定于会话的控件在机构和事件日期上匹配。
cP<0.05.
2 临床观察与实践回顾
回顾性调查发现3个机构的感染控制措施均不到位。观察发现CVC护理过程中未严格遵守无菌操作。在51个(86%)手卫生时机中，仍有多个手卫生时机未落实，特别是当工作人员在“污区”和“清洁区”之间移动时，最常见的情况是不换手套或在换手套时不洗手。我们观察了20多个独立的机器的清洗和消毒过程，存在包括没有在所有表面使用消毒剂(83%)或使用的消毒剂量不足(61%)等问题。
3 实验室检测和环境样品
共检测了3个机构的43个环境样本。所有样品至少生长了3种最常见的暴发病原体中的1种，即粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。共有18株可用于检测，其中9株为粘质沙雷菌，5株为铜绿假单胞菌，大肠埃希菌、白僵菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌各1株。通过PFGE或全基因组测序，不同机构之间没有相关的临床分离物。在不同的机构中有4至227个SNPs的粘质沙雷菌分离株簇，而在不同的机构中，不相关的分离株则有18 000多个SNPs（图3）。
图3.基于参考序列的系统发育树单核苷酸多态性(SNP)分析比较3种不同门诊血液透析机构(A、B、C；核心基因组大小的SNP，29.87%)的粘质沙雷氏菌(Serratia Marcescens)病例分离物和壁盒分离物。
系统发育树根据分支长度来表示遗传距离，即A2和A3菌株(它们之间有较短的分支)彼此密切相关，与分离株A1和A4的亲缘关系较远；*用脉冲场凝胶电泳发现，C3和C4是难以区分的。各分离物进行全基因组测序的核心基因组大小分别为：设施A(46.47%)、设施B(78.46%)、设施C(85.94%)。作为这项研究的一部分而产生的序列读取可在国家生物技术信息中心生物项目ID PRJNA 454492上获得
在机构C中从一个壁盒（C3）和一个病人（C4）分离出来的粘质沙雷菌通过PFGE发现是不可区分的；全基因组测序表明，这两个分离物只有4个SNP与参考基因组85.94%的核心不同（图3和S2）。SNP分析显示，在机构A中，相关的壁盒（A2）和患者（A3）粘质沙雷菌分离物的分离物相差34个SNP（与核心46.47%），与机构C（图3）无关。
4 控制措施
2016年夏季，在现场调查开始之前，机构管理人员在A和B机构实施了一项壁盒排水护理协议，教育员工接触壁盒后手卫生的重要性。在我们进行现场调查时，C机构没有采取这些干预措施。我们建议对发现的感染控制失误进行补救，包括改进CVC的接触、护理和维护过程中的无菌技术；机器和工位的清洁和消毒以及手卫生，特别强调接触壁盒后的手卫生。机构C发起了类似于A和B机构的壁盒排水护理方案，所有机构的工作人员都接受了有关手卫生、CVC护理期间无菌操作技术和消毒的重要性的再教育和培训。在2016年12月至2017年5月期间，这3个机构报告了3例革兰氏阴性菌BSIs。
讨论
这项调查确定了壁盒被革兰氏阴性菌污染是导致BSIs大规模暴发的原因。所有透析机构应至少每天对壁盒进行例行清洁和消毒，作为患者即时护理环境的一部分(表3)。有明显壁盒故障的透析中心应立即采取措施，有些设计可能需要改进。新的透析机构应考虑安装墙壁盒，将废物管道和排水与清洁供应端口所在的区域分开，并尽量减少空气间隙溅起的水花。加强对手部卫生和无菌技术等基本感染控制措施的遵守，对所有透析机构都是至关重要的，可以帮助减少由壁盒引起的感染。
表3 建议透析壁盒维护的方法和预防感染的干预措施
缩写：EPA，环境保护机构；HAIS，医疗保健相关感染。
a按照制造商的标签说明进行适当的稀释、准备、接触时间和使用消毒剂。
b有关消毒剂选择和使用的建议在疾病控制和预防中心、透析机构环境表面消毒：临床管理人员说明文件中描述。
c化学品不应混合，请按照产品说明使用。
本调查既有优势也有局限性。我们进行了多管齐下的调查，包括流行病学研究、感染控制观察、环境取样和分子分析，得出最终结论。虽然总体证据表明，来自壁盒的污染加上手部卫生习惯差是本次疫情暴发的原因，但我们仍观察到其他可能导致感染的违规行为(例如，在水槽附近准备药物)和消毒不到位。因此，除了加强墙壁盒的管理外，还必须应对其他感染控制问题带来的挑战。
文献来源：Novosad SA,Lake J,Nguyen D,etal.Multicenter Outbreak of Gram-Negative Bloodstream Infections in Hemodialysis Patients[J].Am J Kidney Dis,2019(26) :S0272-6386(19).
发表于 2019-10-25 15:18
