超详细丨脑室引流感染防控流程

ynosmile · 发表于 2019-8-12 11:02

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超详细丨脑室引流感染防控流程[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]朱秋丽 [url=]SIFIC感染循证资讯[/url]

编者按

脑室外引流（EVD）是一种常用的治疗脑积水和监测颅内压的手段，然而，调查显示EVD相关感染率发生率较高，在0.2%-5%之间，EVD感染以及相关脑室炎明显增加了患者死亡率。研究证明手卫生、铺悬垂的无菌单、使用氯己定敷贴等措施能有效降低感染率，本研究将具有循证依据的EVD感染控制措施进行组合，形成Bundle，统计干预后的各项指标的变化，以评估措施的效果。
预防脑室外引流感染，组合干预措施齐上阵
检索：罗万军翻译：邓粮审核：罗万军张培金
研究对象和方法
研究设计回顾性调查，研究EVD感染控制措施对神经外科ICU的EVD感染率的影响。研究机构本研究在一所三级医院具有16张床位的神经外科ICU实施。所有的EVD操作均由具有资质的神经外科或内科医生实施。研究对象对照组：2005年-2007年实施的EVD，干预组：2009年-2011年实施的EVD，2008年病例不纳入研究，在此期间，我们逐一采取感染控制措施，并对手术医生和ICU护士进行培训教育。组合干预措施在2009年1月1日开始实施，神经外科ICU同时将这些措施纳入ICU制度和标准操作规程。6年间合计262个置管患者纳入研究，共计2499个置管日。数据来源对电子病历和临床微生物数据进行核查，获得所有EVD病历。脑脊液培养阳性是对从脑室引流管中采集的脑脊液进行培养，分离出一种或多种微生物，和/或脑脊液病原菌革兰染色阳性。脑室炎是指临床记录疑似脑室炎和/或应用抗菌药物治疗和脑脊液培养阳性或脑脊液生化提示感染。脑脊液生化提示感染是指低糖（<40mg/dL）和白细胞计数升高程度（>5/mL）与红细胞升高程度不成比例（每1000个红细胞允许1个白细胞校正）。对于脑室出血患者，细胞和蛋白指数也纳入考虑内。也就是说当CSF革兰染色阳性或分离出微生物，同时怀疑有临床感染时（发热或热峰较前升高，CSF新出现或白细胞较前升高，或者精神状态恶化），则纳入脑室炎统计。本研究的脑室炎诊断定义与CDC发布的诊断标准一致（代码CAN-MEN）：CSF培养阳性，或发烧/头痛/颈项强直/脑膜刺激征/颅神经征/烦躁和应用抗菌药物治疗，同时满足以下至少1项：脑脊液白细胞升高、蛋白升高、血糖低、血培养阳性、CSF抗原检测阳性，或者Ig阳性，IgG4倍以上升高。EVD感染控制措施干预前EVD置管和维护（如无菌操作程序、辅料、拔管、冲管）都取决于手术医生，在该阶段，没有使用抗菌药物涂层导管，所有导管都是Medtronic EDM导管。干预阶段，建立了一整套严格的EVD置管（表1和图1）、维护、拔管和冲洗标准（表1和图2），并在ICU病房开始实施。▼表1 EVD感染控制措施
▲图1 EVD引流感染控制方案要素：EVD置管A.头部备皮范围足够大，然后用透明辅料覆盖。A左：用氯己定醇消毒一次皮肤。A中：手术医生戴口罩、帽子、穿手术衣、戴无菌手套，然后再次用氯己定醇消毒皮肤，然后铺巾。A右：用手术切口保护膜保护手术部位。B.将米诺环素/利福平抗生素涂层EVD导管穿过隧道3至5厘米，然后用按曲线用外科钉固定。将安息香酊涂抹于皮肤待干，在导管出口处张贴氯己定贴剂，然后用中等大小透明辅料覆盖。透明辅料和导管边界用胶带固定。

▲图2 脑室外引流感染预防控制要素：EVD维护（脑脊液引流和冲洗）：A在非无菌区进行物品准备：70%异丙醇、弯盘、10mL无菌无防腐剂生理盐水若干。B患者身上铺大无菌巾，在无菌单上准备氯几定酒精拭子若干、10mL无菌注射器若干、纱布、无菌鲁尔接头帽。C在穿无菌手术衣和戴无菌手套前，将EVD端口上的3通管旋转至45度（各方向均指向off）并浸没在70%异丙醇溶液中（此步骤不在无菌区域操作）。D ICU护士将EVD管提起保持在无菌区域上方但不接触无菌单，医生戴帽子、口罩、穿无菌衣、戴无菌手套。医生用氯几定酒精棉签清洁接头部位。E移除旧接头，接头向下，将接头中的引流液摇到纱块上。F再次用氯几定乙醇清洁接头。G将接头向下，将氯几定乙醇摇到海绵上。重复F和G若干次。H医生用10mL无菌注射器抽取无菌无防腐剂生理盐水，冲洗接头，并翻转排干，重复该步骤若干次。I 然后用10mL无菌注射器抽吸或冲洗脑脊液。

结果
研究对象
除了干预后男性、糖尿病病人更多、平均置管日更长外，其他因素在干预前、干预后患者的基本情况相似。
主要结果
CSF培养阳性率从9.8%（14/143）下降至0.8%（1/119）（P=0.001;图3A）。脑室炎发生率从6.3%（9/143）下降至0.8%（1/119，p=0.02，图3C）。用千日置管感染率来算，CSF培养阳性率从11.43‰下降至0.79‰，脑室炎发生率从7.35‰降至0.79‰。
干预前14例感染发生的中位数为置管后第8天（4分位数为分别为第4天、12天）。干预后唯一的1例感染发生在置管后第11天（图3B），患者在培养阳性诊断脑室炎的2天前拔除了EVD导管。

▲图3：EVD感染控制效果
A.脑脊液培养阳性率从9.8%下降至0.8%（P=0.002，Fisher确切概率法）。B.干预前后EVD放置距离脑脊液培养阳性的天数。C. 脑室炎发病率从干预前的6.3%降至干预后的0.8%（P=0.02，Fisher确切概率法）
干预前CSF培养阳性分别是表皮葡萄球菌4例、凝固酶阴性葡萄球菌4例、头状葡萄球菌1例、金黄色葡萄球菌1例、嗜麦芽窄食单胞菌1例、耐万古霉素肠球菌1例、念珠菌属1例，棘状外瓶霉1例。干预后感染病例分离出肺炎链球菌。
干预前住院死亡率为33.6%（48/143），干预后为31.9%（38/119，P=0.44）。

▼表2 人群特征

▼表3 多变量模型预测脑室引流感染

模型1：控制年龄和性别，脑脊液培养阳性的多变量Logistic回归模型。
模型2：控制年龄和性别，脑室炎的多变量Logistic回归模型。
单变量分析显示，干预措施和EVD放置持续时间是CFS培养阳性和脑室炎的重要预测因子。表2中的其他因子均无显著性差异。多变量Logistic回归分析显示干预措施和EVD置管时间是CSF培养阳性和脑室炎的独立预测因子（表3）。
局限性
与Pronovost等研究相似，干预前后患者不是随机的，另外除了组合干预措施，其他因素可能会随着时间的推移而发生变化，给前后比较带来困难。诊断的差异（如创伤性脑损伤的程度）也可能导致感染率的不同。
尽管研究结果足以观察到感染率的差异，但是本研究只是一个单中心的研究，需要在其他机构中进行验证来确定我们的方法是可以推广的。
由于担心频繁留取脑脊液可能增加感染风险，并且常规留取脑脊液缺乏实用性研究，在干预前、干预后我们没有常规采集CSF检验，这点并不会造成取样偏差。干预前9.8％脑脊液培养阳性与先前对EVD感染率的估计一致，表明我们并未通过选择避免常规脑脊液采样来低估感染率。
文献来源：Flint A C, Rao V A, Renda N C, et al. A Simple Protocol to Prevent External Ventricular Drain Infections [J]. Neurosurgery, 2013, 72(6):993-999
编辑：肺克不克肺