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本帖最后由 esuoting 于 2019-8-9 17:10 编辑
DAY 1
2019年4月15日，某住院患者尿培养报告，肺炎克雷伯菌>10万/ml，且为多重耐药菌。查阅病历发现，此患者留置尿管，已住院超过1月，如何考虑该医院感染疑似线索，是否导管相关尿路感染呢？
Step1 梳理患者病史及入院以来情况如下:
入院情况：
老年男性，72岁， 因“左侧肢体无力4年，加重1周” 2019-2-23入院。患者4年前无明显诱因出现左侧肢体无力，双上肢静止性震颤，持物不稳，双眼视物模糊，以“脑梗死、帕金森病”治疗后症状减轻，但平素仍有发作。1周前患者左侧肢体无力及双上肢静止性震颤较平时加重，站立行走不能，伴头昏、视物模糊，休息未见好转，时有心慌、胸闷。遂收入院。既往2型糖尿病病史20余年，平素“口服降糖药+皮下注射胰岛素”控制血糖，曾诊断为“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”，但未系统治疗。有“高血压”病史20年，口服降压药治疗，血压控制不佳。发现“颈、腰椎间盘突出”1年余。入院查体：T 36.5℃, P 95次 /分，R18次/分，BP192/91mmHg。神志清楚，精神差。言语清晰。双肺底闻及少量湿罗音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左上肢肌力4级，肌张力增高，左下肢肌力4级，肌张力正常。左侧膝腱反射（+++）。四肢浅感觉减退，指鼻试验、跟膝胫试验不配合。头颅CT：右放射冠及左侧侧脑室后角旁多发缺血灶。
入院诊断：
1.脑梗死；2.帕金森病；3.高血压病；4.2型糖尿病（糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病、糖尿病视网膜病变）5.椎间盘突出症
入院后第3天补充诊断：
1.急性心力衰竭；2.慢性肾病5期---肾性贫血；3.I型呼吸衰竭；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病---心功能IV级；5.低钾血症；6.低蛋白血症
入院后诊疗过程：
 因患者病情危重，夜间不能平卧，心、肾功能差，于2019-02-25转入ICU。当天留置导尿管。此后3天内，分别留置胃管、左锁骨下深静脉置管、右股静脉血滤置管以及左侧胸腔引流管。经CRRT、改善心功能、纠正贫血等支持治疗。
 2019-02-27起患者反复发热，考虑院内获得性肺部感染，先后使用哌拉西林/他唑巴坦、替考拉宁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素抗感染治疗。
 2019-03-04至2019-03-08 期间，患者留置尿管中曾出现淡血性洗肉水样尿液，考虑导管相关泌尿道损伤。2019-03-08拔除导尿管。2019-03-23 患者出现嗜睡、精神萎靡，持续低热不退，高血钾，需再次CRRT治疗；当天再次留置尿管，并保留尿管至采样日2019-04-10。
 近一周来患者神志清楚，精神萎靡，无发热，病情趋于平稳。超声未见泌尿道结构异常。
Step2 患者有哪些导管相关尿路感染的危险因素？
患者老年男性，因肢体无力、脑梗死入住神经内科，入院后发现心肾功能不全，呼吸衰竭，病情危重。入院3天后，转入ICU，予深静脉置管、留置导尿管等多项治疗操作。
 患者导管相关尿路感染的危险因素包括：老年男性，糖尿病史，糖尿病肾病；心、肾功能不全；呼吸衰竭；在院时间48天；期间院内肺部感染，近一月来使用多种抗生素治疗；侵袭性操作史；留置导尿时间大于2周。
Step3 近期患者有哪些提示尿路感染的临床症状与体征？
患者无发热、畏寒，无明显尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无下腹部、腰背部疼痛，查体无输尿管点压痛，无肋脊角叩击痛。
Step4近期有关提示尿路感染的化验结果如何？
 尿培养采样日期为2019-04-10，培养结果见图1。
 采样当天尿常规提示脓尿，对比前次尿常规结果见图2。
 采样前两天血常规（2019-04-08）：CRP7mg/L，WBC6.79*109/L,RBC 2.43*1012/L,N79.1%，采样当天未复查血常规
 2019-03-26 PCT 0.21ng/ mL（参考范围<0.5ng/mL），此后至送检尿培养前未复查PCT
 2019-03-04，2019-03-07尿培养无细菌生长
Step5 此患者尿路感染诊断为何？
图1
图2
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发表于 2019-8-9 17:08
发表于 2019-8-9 19:18
