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小白天使 发表于 2019-08-03 14:07
医务人员职业暴露情况登记表
1.姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________________
2.暴露时间：_______年____月____日_______时
3.工作类别：①医生 (正式□合同□进修□实习□) ⑤行管人员□
②护士 (正式□合同□进修□实习□) ⑥护理员□
③助产师 (正式□合同□进修□实习□) ⑦医疗服务人员□
④技师 (正式□合同□进修□实习□) ⑧保洁员□
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□
如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□
5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□②乙肝感染或携带①有□②无□
③丙肝感染或携带①有□②无□
6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□
③其他方式：抓伤□咬伤□；破损、出血□有□无□
8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度
的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□
10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□
11.暴露发生时正在执行何种操作
①拔针□②清理废物□③手术缝合□④穿刺□⑤抽血□⑥其他______________
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□
13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□
14.是否接受预防治疗：①是□②否□
15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________
16.暴露源血液传播性情况
①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□
暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□
18.备注：
填写日期：________年________月________日填表人____________
学习，感谢老师分享。 |
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发表于 2019-8-3 12:12
