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来自感染时间 蜱源性疾病并不罕见，很多人肯定知道加拿大的摇滚小天后艾薇儿·拉维尼 (Avril Lavigne) 自从 2013 年 12 月被诊断患有莱姆病到现在，消失在镁光灯前已有很久。近期又有媒体纷纷报道因蜱虫叮咬致病或致死的病例。 从对这类疾病「一无所知」到现在的「谈蜱色变」，你对蜱源性疾病到底了解多少？纽约州立大学 Downstate 医学中心风湿科医学客座教授 Herbert S. Diamond 博士在 Medscape 医学网站上对蜱源性疾病进行了归纳总结，对常见的「莱姆病」及新近发现的几种蜱传播性疾病做出了精彩的图文讲述。 蜱可携带并传播导致人类疾病的多种病原体与致病物质，包括细菌、螺旋体、立克次体、原生动物、病毒、线虫和毒素。蜱源性疾病遍及世界各地，且近年来又出现了几种蜱传播的新发疾病，如波瓦生病、miyamotoi 疏螺旋体感染、Heartland 病毒病、波本病毒病及 364D 立克次体病。 在美国，常见的蜱源性疾病包括以下几种：无形体病、巴贝西虫病、miyamotoi 疏螺旋体感染、波本病毒病、科罗拉多蜱热、埃立克体病、Heartland 病毒（HRTV）病、莱姆病、波瓦生病、帕克立克次体病、落基山斑疹热、南方蜱相关出疹性疾病（STARI）、蜱传回归热（TBRF）、兔热病、364D 立克次体病。 莱姆病 莱姆病也称为 Bannwarth 综合征，是一种由多种类型蜱携带并传播的伯氏疏螺旋体感染引起的疾病。通常为蜱作媒介叮咬了感染伯氏疏螺旋体的鼠或鹿，然后再通过叮咬人导致人患病。美国中北部、东北部和大西洋中部地区主要由活跃着黑足蜱、鹿蜱或肩突硬蜱传播疾病，而太平洋海岸则主要为西部黑足蜱、太平洋硬蜱传播疾病。 蜱可以附着于人体的任何一个部位，通常藏匿在难以发现的区域，如腹股沟、腋窝和头皮等。一般来说，蜱需粘附 36-48 小时或者更长时间后方可传播伯氏疏螺旋体导致感染。 大多数人因遭到蜱若虫叮咬而发生感染。蜱若虫属于未成熟蜱，体形微小（<2 mm），在春夏两季捕食生长；蜱成虫也可传播伯氏疏螺旋体，但鉴于其体形相对较大、易被人们发现，因而多在附着后还没来得及传播病原体就被清除掉了。 蜱成虫主要在一年中较冷的月份最为活跃。一般而言，黑足蜱的生活史（如图所示）为 2 年时间，发育过程分为卵、六足幼虫、八足若虫和成虫四个时期，每个阶段需要寄生于新宿主（如哺乳动物、鸟类、爬行类、两栖类动物）靠吸食血液存活生长。因为蜱不能飞或跳跃，所以蜱虫会埋伏于草叶和灌木丛中伺机攀附到路过的宿主，待到合适时机迅速攀爬其上，找到适宜藏匿吸血的部位栖息下来。 如果动物宿主携带某种血源性感染病原体，蜱在吸食血液的过程中也摄入了病原体从而被感染；随后受感染的蜱又粘附与人体，进而将病原体传染给人类；进食完毕后蜱从宿主体表脱落，为下一个生活史阶段做准备；下一个阶段开始后再次粘附新的宿主，进一步传播病原体感染。值得注意的是，蜱一旦摄入病原体后，整个生活史各阶段都具有感染性。 如果在 短期内快速去除 受感染的蜱（≤ 24 小时），那么宿主进展为莱姆病的几率就会降低，因为伯氏疏螺旋体从蜱转移至宿主体内需要花费一定的时间。蜱在宿主身上粘附时间越长，宿主获得感染性疾病的风险就越大。 一般情况下，旅游者感染发生莱姆病的风险不大；但是，前往农村地区的游客、尤其是露营者和徒步旅行者，以及那些前往疾病流行国家/地区的游客，发生感染的风险就大大增加。其他要注意的发生莱姆病的高风险人群包括：前往已知有莱姆病发病的区域参加户外活动者（如园艺、狩猎、远足等），家中饲养宠物可能携带蜱者，以及在高草丛中散步者。 目前没有任何证据表明莱姆病可发生人-人或宠物-人直接传播（猫/狗也可患莱姆病），也没有证据证实该病可通过空气、食物、水源或蚊子、苍蝇、跳蚤、虱子等媒介进行传播。 虽然尚无经输血传播莱姆病的病例报道，但是伯氏疏螺旋体确实可在存储的备血中存活；因此，正在接受抗生素治疗的莱姆病患者不能作为献血者，而已完成抗生素治疗的莱姆病患者治愈后可考虑作为潜在献血者。 莱姆病发病可分为三个阶段：1 期或早期局部莱姆病，感染尚未扩散至全身其他部位；2 期或早期扩散性莱姆病，伯氏疏螺旋体已经开始向身体其他部位扩散；3 期或晚期扩散性莱姆病，病原体已完全扩散到全身各处。 早期局部莱姆病（1 期）即可出现症状/体征，发作于感染后数天或数周时间内，表现为类似流感样症状，如发热/寒战、全身不适、头痛、关节痛/肌痛、颈强直等。如果未经及时治疗，感染可能扩散至关节、心脏和中枢神经系统，其中，疾病发作后 2 年可进展为关节炎。 莱姆病早期皮疹通常表现为一片融合的发红皮肤，而非人们所熟悉的「牛眼样」皮疹（如图所示，游走性红斑—蜱叮咬部位扁平或稍凸起的红色区域）；有时，可扩展为「牛眼样」皮疹和/或一片面积较大的、界限清楚的圆形皮疹。若不治疗，该皮疹可持续存在 4 周或更长的时间。 蜱咬伤后数周至数月时间可进展为早期扩散性莱姆病（2 期），表现为三叉神经痛、面瘫/无力、呼吸困难、心悸及胸痛。 感染后数月至数年时间可进展为晚期扩散性莱姆病（3 期），表现为明显的关节痛和肌痛、感觉异常、肌肉运动障碍/无力、长期的关节炎、心律失常、构音障碍、认知问题和中枢神经系统疾病。 莱姆病最早于 1975 年发生于美国康涅狄格州的莱姆镇，故而得名；我国于 1985 年首次在黑龙江省林区发现本病病例。自从 20 世纪 80 年代中期至今，该病病例报道遍布欧洲西北部、中欧、东欧以及亚洲农村地区。 莱姆病在北半球是最常见的蜱源性疾病，也是 美国 最常见的虫媒性疾病，尤其集中在美国东北部和中西部地区。根据美国 CDC 2013 年最新统计数据显示，美国 95% 莱姆病病例主要来自 14 个州。2013 年 美国 莱姆病发病率达到 8.6 例确诊病例/100000 人，发病高峰集中在 6 月和 7 月时间，其次是 5 月和 8 月，发病率最低的是 12 月到 3 月。 通常根据临床表现诊断莱姆病，但由于该病表现与流感等其他疾病类似，所以临床医生很难单纯依靠症状体征进行诊断。感染伯氏疏螺旋体后出现典型牛眼样皮疹者不常见，此外，南方蜱相关出疹性疾病患者也可表现类似的皮疹。 因此，仔细询问病史和体格检查就十分重要，如症状体征是否首发于夏季时节、患者是否接触过莱姆病流行地区或者是否有明确的蜱叮咬史。采用合适而可靠的实验室检测方法发现伯氏疏螺旋体可以辅助诊断，但要注意经常会出现假阳性结果，所以仅对临床症状体征强烈提示莱姆病的患者进行实验室检测。 对遭到蜱叮咬的人进行至少 为期 30 天的观察，监测是否出现皮疹或其他症状体征。当属于以下所列的所有情况时，在蜱叮咬后应尽快给予单剂多西环素进行治疗： 1. 可能携带传播莱姆病的蜱附着于身上至少 36 个小时（通常为临床医生看到并确定蜱有附着）。 2. 患者 8 岁或 8 岁以上，并能够在移除蜱的 72 小时内开始服用抗生素。 3. 患者非孕妇或在哺乳期。 4. 当地蜱携带伯氏疏螺旋体比例在 20％ 及以上。 对满足上述条件的患者进行为期 10 天-4 周抗生素的治疗，如多西环素、阿莫西林、阿奇霉素、头孢呋辛、头孢三嗪；抗生素方案选择依赖于疾病所进展阶段以及患者的临床表现；对关节僵硬者视情况处方止痛剂对症缓解。 在一般情况下，感染后越早开始治疗，患者恢复得速度越快、越彻底。 在莱姆病发病早期阶段，患者即接受合适的抗生素治疗，通常能快速痊愈。进展出现某些神经系统或心脏疾病的患者，则须接受静脉给药，如头孢曲松或青霉素。孕妇或哺乳妇女莱姆病患者治疗与其他患者类似，但要避免使用四环素类抗生素（如多西环素），因为该类抗生素可能影响胎儿发育。有关治疗推荐方案的详细说明，可参考 2006 年美国传染病学会制定的指南。 患者经治疗后，可能长期遗留有肌痛/关节痛和中枢神经系统症状（如记忆力减退/注意力不集中等）。目前，有关针对莱姆病不同症状体征采用多长时间的抗生素治疗相关研究正在进行中，既往有过该病感染史的患者，若再次遭到感染蜱叮咬，仍有再次患病的可能。 清除粘附于皮肤表面蜱的正确方法是： 1. 清洁双手，在尽可能靠近皮肤表面的区域使用细尖镊子夹住蜱。不要徒手或使用凡士林、热火柴、指甲油或其他物品清除蜱。 2. 稳定、压力均匀地向上提拉，扭转/猛拉动蜱可能会导致蜱的口器残留在皮肤中（使用清洁的镊子移除残留物，如果取不出来，就不管残留物让皮肤自然愈合）。 3. 一旦移除蜱后，涂抹酒精、擦洗碘液或肥皂水彻底清洁患者被叮咬部位以及临床医生的手。 4. 将有活性的蜱浸于酒精、放在一个密封袋/容器中、胶带紧密绑缚或扔进马桶中冲走。 如果自行清除蜱后数周内开始出现皮疹或发热症状，请及时就医，向医生详细阐述遭到蜱叮咬的时间、部位以及最有可能粘附上蜱的地点。 若莱姆病早期阶段没有得到抗生素治疗，那么病情可能进展出现累及关节、心脏和 CNS 的并发症。然而，这些并发症通常仍是可治疗/治愈的。抗生素用药停止后出现的症状/体征，可能并非为活动性感染的迹象，并且对抗生素治疗无反应。 接受 2-4 周推荐方案抗生素治疗的莱姆病患者中，约有 10%-20% 会出现「治疗后莱姆病（PTLDS）」发作，表现为疲劳、疼痛或持续性肌痛/关节痛，症状可以持续超过 6 个月。 这种持续存在的症状/体征可能是发生感染期间，组织和免疫系统遗留损伤导致的结果。现在尚无确切证据表明对这部分患者使用额外疗程的抗生素治疗有任何帮助。
预防莱姆病最简单方法就是避免接触蜱，特别是在气候温暖（4-9 月份）、蜱最活跃的时节。可使用含 20%-30%DEET 的驱虫剂喷洒在皮肤/衣物上，或使用 0.5% 氯菊酯喷洒在衣物上。参加户外活动时穿着浅色、防护性衣物（如长裤、长袖上衣、长筒袜子等）。此外，避免到树木繁茂的地区及其附近的高丛草地中，在草地中修建的步道中央行走，时时检查自身和宠物身上有无蜱虫定植/移除蜱虫。 如果无法避免长时间 野外 作业，预防莱姆病 最有效的 方法可如下：
1. 返回室内尽快（≤ 2 小时）沐浴/冲洗，以清除表面容易发现的蜱。
2. 从蜱出没地区返回后，使用手持镜或全身镜检查身体各部位有无蜱定植或咬伤，对儿童应进行腋窝、口周、脐、腹股沟区、膝盖后面、腰周围以及头发上有无蜱虫。
3. 宠物进门前需检查有无皮毛上附着蜱。
4. 仔细检查 户外使用过的衣物、包裹或设备查看有无蜱附着，高温 1 小时处理烘干衣物以去除残留的蜱。
波瓦生病 波瓦生病毒（POWV）是一种黄病毒属 RNA 病毒，与人们熟知的几种脑炎病毒有关联，如圣路易斯脑炎病毒（SLEV）、西尼罗河病毒（WNV）。该病毒存在两种亚型，分别是 1-POW 和 2-POW；前者通过考克硬蜱传播，后者通过肩突硬蜱传播。两种病毒亚型所引发 的 疾病临床表现几乎没有差别。 有的病例可无症状，而波瓦生病患者可表现出脑炎的症状，如发热、头痛、乏力、精神障碍/记忆力减退、抽搐以及言语和共济失调。临床上根据症状体征做出初步诊断；目前尚无检测 POWV 的标准诊断试验方法，但可以将可疑病例的样本送到美国 CDC 进行专门的检测。 除了对症支持治疗以外，如今还没有其他已知的治疗方案。大约有 50% 的幸存者遗留有神经系统疾病，该病死亡率预计为 10%。现在尚无有效的疫苗，预防感染措施仅限于尽量避免蜱叮咬。
miyamotoi 疏螺旋体感染 miyamotoi 疏螺旋体感染是一种经太平洋硬蜱和肩突硬蜱两类北美蜱亚种传播的蜱源性螺旋体疾病。迄今为止，大多数病例报告来自俄罗斯，美国报告有 3 例病例。 miyamotoi 疏螺旋体感染的临床特征与蜱媒回归热（TBRF）类似，包括发热、头痛、疲劳和肌肉痛。然而，尽管 miyamotoi 疏螺旋体感染与传播莱姆病的蜱媒为同一种蜱，但是两者发病特征却有很大不同。 据报道，miyamotoi 疏螺旋体感染患者接受为期 2 周的口服多西环素治疗有效。 Heartland 病毒病 Heartland 病毒（HRTV）属于布尼亚病毒科、白蛉病毒属，经美国花蜱（孤星蜱虫）传播。美国 2014 年 3 月已确诊 8 例 HRTV 病病例，所有患者均来自密苏里州和田纳西州，但目前 HRTV 感染分布情况尚不完全清楚。迄今为止，所有确诊病例均为 50 岁或以上男性，发病时间为 5 月至 9 月期间。 该病症状体征包括发热、头痛、肌痛、腹泻和疲劳，白细胞及血小板减少症是该病的主要特点。美国所确诊的 8 例患者中，1 例死亡，其余患者大多完全康复。 目前还没有已知的治疗 HRTV 病的方法，也没有预防用特效疫苗。现在预防该病仅限于做好避免蜱叮咬的措施。 波本病毒病 目前还不完全清楚波本病毒（托高土病毒属）的传播途径，虽然现多认为该病毒通过蜱叮咬传播，但尚未确定具体的蜱媒。截至 2015 年 2 月 12 日，仅报道有 1 例波本病毒病病例，发生于 2014 年春末堪萨斯州波本县。该例患者为一名 50 岁男性，近期有蜱叮咬史，临床表现为发热、恶心/呕吐、斑丘疹、血小板及白细胞减少。使用多西环素治疗无效，患者最终死亡。 目前还未建立波本病毒的常规检测方法，除对症支持治疗外，尚无其他特效的治疗方法。
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发表于 2019-7-3 08:32