整理：张英（天祝藏族自治县藏医院）
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6月14日，江苏媒体江苏新闻广播报道称，有市民反映，南京建邺区万达中心的美吉姆国际儿童教育中心一老师被查出患有肺结核，导致多名幼童疑似被感染。今天，跟着小编恶补下肺结核相关知识吧？
04第四节：肺结核的诊断及治疗
一、肺结核诊断
1.肺结核的诊断
须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查。当患者具有以下症状时，应高度怀疑肺结核可能：长期低热、咯血或痰中带血、咳嗽≥3周，经抗炎治疗疗效不佳，尤其是有结核病密切接触史，或者伴有结核病好发的高危因素如糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者。对怀疑肺结核的患者应进行痰抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养，可反复多次进行；并进行X线胸片检查，必要时行胸部CT扫描和支气管镜检查或组织病理学检查。痰抗酸杆菌涂片阳性或（和）分枝杆菌培养阳性结合肺部病变，肺结核的诊断不难得出。
2.鉴别诊断
肺结核临床表现多种多样，易于许多疾病相混淆，应结合症状、体征、影像学及实验室资料全面分析，注意与肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张及某些发热性疾病鉴别。
二、治疗
肺结核的治疗主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗。其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。
现在普遍认为，结核病灶中存在4种不同状态的菌群，A群为持续生长繁殖菌，B群为间断繁殖菌，C群为酸性环境中半休眠状态菌，D群为完全休眠菌。一线抗结核药物并非对所有代谢状态的细菌有效，例如链霉素对C群菌完全无效，只有吡嗪酰胺对此菌群作用最强。如使用单一抗结核药物，敏感菌被杀灭，耐药菌大量生长而取代成为主要菌群，会造成临床耐药病例。联合用药具有交叉杀灭细菌的作用，可有效防止耐药的产生。此外，B、C群结核菌可保持在体内很长时间，抗结核菌的药物应使用足够的疗程才能将其杀灭。因此，如果使用的药物不当或者疗程不够时，B、C群结核菌往往不能被完全消灭，很容易造成复发。
1.治疗原则：早期、规律、全程，适量、联合。整改化疗分为强化和巩固两个阶段。
2.化疗药物
（1）一线抗结核药物
异烟肼（INH）：是最强的抗结核药物之一，是治疗结核病的基本药物，其作用机制可能是通过细菌内触酶—过氧化酶的活化作用，抑制敏感细菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂。抑制细菌叶酸的合成。本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。
利福平(RFP)：为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。
链霉素(SM)：属于氨基糖苷类抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成，对结核菌有较强的抗菌作用。但本品只能杀灭细胞外的结核菌，在pH中性时起作用，不易通过血脑屏障及透入细胞内，属于半效杀菌剂。
吡嗪酰胺(PZA)：本品为烟酰胺的衍生物，具有抑菌或杀菌作用。本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。
乙胺丁醇(EMB)：本品为合成抑菌抗结核药。只对生长繁殖期的结核菌有效。
（2）二线抗结核药物
对氨基水杨酸(PAS)：对结核菌有抑制作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。
丙硫异烟胺(PTH)：本品为异烟酸的衍生物，弱杀菌剂。本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀菌作用。
阿米卡星（AMK，AK）：属于氨基糖苷类药物，对结核菌是一种高效杀菌药。对耐SM的菌株仍然有效。
卷曲霉素CPM)：是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，是有效的抗结核药物，对耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。
利福喷汀(DL473， RPE， RPT)：利福类药物，作用机制与RFP相同。是一种高效、长效抗结核药物。
利福布汀（RFB，RBU）：利福类药物，作用机制与RFP相同，是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐RFP的结核菌可能同时耐RBU，但有研究结果表明，耐RFP结核菌对本品仍有31%的敏感度。
（3）氟喹诺酮类药物在肺结核治疗中的应用
第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分枝杆菌活性，氟喹诺酮类药物的主要优点是易经胃肠道吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，不良反应相对较小，适合于长程给药。这类化合物通过抑制结核菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。目前国内较常用于肺结核治疗的氟喹诺酮类药物主要有氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、加替沙星 (GAFX)和莫西沙星（MXFX）等，效果上以MXFX和GAFX最佳，然后依次为LVFX和OFLX。国外发达国家已将氟喹诺酮类药物用于各种类型的肺结核，根据我国的实际，氟喹诺酮类药物主要用于以下几种情况：①耐药肺结核，尤其是耐多药肺结核（MDR-PTB）；②肺结核病人因种种原因不能耐受传统抗结核药物者。考虑到氟喹诺酮类药物间的交叉耐药性，只要条件许可，氟喹诺酮类药物可用至最高级，以求达到最佳的抗结核效果，对于MDR-PTB尤应如此。
（4）复合制剂
固定剂量复合制剂（FDC）
属于物理组合的复合制剂，是根据化疗方案的要求将几种不同的抗结核药物按一定剂量配方制成复合的抗结核药片或胶囊，有利于病人的治疗管理、提高病人的用药依从性、防止单一药物治疗结核病的现象发生。常用的有FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂和RFP、INH固定剂量复合制剂。
杀菌剂+增效剂的复合制剂
例如利用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择作用于靶位，增加药物在病变局部或细胞内的浓度，以增进疗效。
化学组合形式的复合制剂
对氨基水杨酸异烟肼片（Pa），是INH与PAS的化学分子结合形式。疗效不仅高于单剂INH，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS。对耐INH或PAS的菌株仍然有效。Pa口服后崩解快速而完全，最终以分子化合物的形式被肠绒毛吸收，肺内外分布较好，能够很轻易地到达骨骼、淋巴和脑脊液等部位。而且毒性低、耐受性良好、耐药发生率低。由于其小剂量片剂、服用方便和较低的不良反应，更适合在儿童肺结核患者中应用。
（5）其他疗法 如免疫治疗、介入治疗、外科手术和中医中药等，但只能作为辅助治疗手段。对于严重的耐药性肺结核，宜强调综合治疗，以提高疗效。
参考资料：传染病学第八版及部分网络资料
图文编辑：王小虾
发表于 2019-7-1 22:00
