此病例存在二次感染吗？病源菌来自哪里？

枫桥三贤

患者，男，64岁，因左大腿肿块手术5次，再发2年于5月23收住入院。入院时生命体征正常，血BCA正常。术前准备后于5月25日行左大腿不典型脂肪瘤术后复发扩切术，术中放置负压引流管一根。术后第一、二天最高体温37.9度。术后第三天至第六天体温正常，每天傍晚请假外出。病程录一直切口无渗血渗液，引流液15至30ml（淡血性）不等。术后第7天（6月1日）切口无渗血渗液，引流出淡血性液体75ml，考虑淋巴瘘存在，予局部加压包扎，2pm体温39.4度，有畏寒，查BCA、CRP示：白细胞10.3*10＾9/ L，中性粒细胞80.1%，CRP26.9mg/L，引流液较多，色偏浑浊，考虑有切口积液伴感染可能，予引流液培养+药敏，并予哌拉西林他唑巴坦4.5bid抗感染处理。6月3日复查BCA、CRP示：白细胞6.5*10＾9/ L，中性粒细胞78.7%，CRP148.1mg/L，体温6月2日最高38.4度，6.月3日最高37.4度，切口少量渗出，治疗不变，再次取样送检。6月4日首次培养结果：木糖葡萄球菌，对庆大霉素敏感。体温6月4日最高37.4度，6.月5日最高37.9度，6.月5日复查BCA、CRP示：白细胞8.0*10＾9/ L，中性粒细胞74.7%，CRP75.7mg/L，医嘱加用异帕米星0.4加液中静滴qd。6月7日第二次培养结果：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、阿卡米星敏感，切口无渗血渗液，引流出淡血性液体80ml，医嘱接触隔离，继予二联抗菌素治疗，再次采样。6月6日起体温一直正常。6月9日第三次培养结果阴性。6月10日引流出淡血性液体40ml；6月13日引流出淡血性液体30ml；6月15日引流出淡血性液体25ml，复查B超大腿切口区皮下软组织肿胀伴低回声区，因患者本人及家属要求出院而出院。

调查：手术室：器械、物品、空气物表消毒、灭菌无异常；

          护士：反映医生采样不规范，未经消毒直接从负压引流球底部脱开取样；

          医生：认为铜绿假单胞菌来源于手术室，病房不可能有此菌存在。

根据病情分析，本人认为第一次切口积液伴感染诊断成立。第二次在3、4日二天体温下降后5日又回升37.9度，但BCA、CRP乘下降趋势，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌不一定是感染菌，有可能因为医生手卫生、采样不规范所致。

讨论：各位老师对此病例的感染诊断如何定论（一次？二次？）？耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌来自哪里？

枫桥三贤

此病例想在感染管理委员会上讨论，想先听听老师们的分析，请大家赐教！

小兵张嘎

路过学习了，谢谢老师分享！！！！

ynosmile

铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa，PA) 为革兰染色阴性的非发酵专性需氧菌属。该菌是环境菌，人体正常情况下，可以一过性存在。该菌极具多样性，栖息范围广泛，还常常以生物膜的形式附着在物体表面。尽管浮游状态细菌数量可能非常低，但即使在最低营养环境下，细菌总体数量仍然非常高。在医疗卫生机构中，该菌见于下水道、淋浴喷头、呼吸机和牙医所用的冷却水中[1]

ynosmile

微观世界丨重要机会致病菌：铜绿假单胞菌
https://bbs.sific.com.cn/thread-218349-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染控制论坛)

枫桥三贤

ynosmile 发表于 2019-6-29 10:53
铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa，PA) 为革兰染色阴性的非发酵专性需氧菌属。该菌是环境菌，人体正常 ...

谢谢老师分享 ！                  

小白天使

有发生重复感染的客观因素存在。
（医生手卫生、采样不规范）具有潜在医院感染的高风险因素
属于二次感染的要素