静脉配液中心医院感染管理质量考核标准

王赛吉

静脉配液中心医院感染管理质量考核标准

王赛吉

曲靖市沾益区人民医院静脉配液中心医院感染管理质量考核标准                               
项目        考核内容        总分        扣分        得分
                100               
组织与培训        1.有科室医院感染管理小组并明确职责，定期开展活动，工作手册记录完        3               
        整,专题讨论有记录，感控人员有变动及时更新，掌握本科院感基本知识。                       
        2.积极参加省市院感学习及本院院感知识培训并成绩合格.院外学习回来        3               
        后本科室讲课，资料齐全。                       
        3.科室每季度组织医院感染知识学习或培训1次，记录规范，有考试评价，        3               
        无代签名现象，会议场所、办公区域、食堂、厕所均不得穿工作服进入。                       
        4.与静脉用药调配工作相关的人员，每年进行一次健康检查，建立档案。        2               
        5.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料、简讯和本科管理资料。        1               
        6.每月有科室自查记录，有持续改进，自查质量分析，有记录。        3               
        7.严格执行各项医院感染管理标准操作规程及管理制度。        2               
        8.每月2日前报上月的各种报表。        2               
        9.布局流程符合要求，洁净区、非洁净区和辅助区的划分和不同区域之间        1               
        的人流与物流走向合理，有防止交叉污染的相应设施。                       
消毒隔离        1.静脉用药调配室温度应在18-26℃，相对湿度40%-65%。        1               
        2.库房的相对湿度为40%-65%。        1               
        3.重视个人清洁卫生，进入洁净区的操作人员不应化妆和佩戴饰物。        1               
        4.工作人员着装符合要求，按照更衣操作规程更换衣服，穿戴隔离衣帽与        3               
        专用鞋，进入洁净区调配间，调配结束后，脱下洁净区专用鞋、洁净隔离                       
        衣进行清洗与消毒。                       
        5.调配过程中应保持操作台的清洁与消毒，每完成一个批次输液调配后，        3               
        立即清场和擦拭清洁或消毒操作台面，不得留有与下批次输液调配无关的                       
        药物、余液、注射器或其他物品。调配危害药品及抗生素时，生物安全柜                       
        防护窗玻璃应设于安全警戒线，医废规范放置。药护人员在操作过程中无                       
        特殊情况严禁随意走动或离开调配间。                       
        6.医务人员在配液过程中，必须遵守无菌技术原则。        2               
        7.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24        2               
        小时内使用，注明开启时间及责任人。                       
        8.酒精等消毒剂小包装打开后用7天，大瓶30天，注明启用时间及责任人。        2               
        9.一次性物品不得重复使用，由后勤保障科统一采购，不得自行购入。        2               
        10.消毒灭菌设备符合要求。在混合调配操作前30分钟，开启洁净区层流净        5               
        化系统，并确认其处于正常工作状态，并有记录。空气处理机组、新风机                       
        组风口滤网，宜每周清洁1次，初效过滤器建议3月检查一次，半年更换；                       
        中效过滤器建议6个月检查一次，1年更换一次，发现污染和堵塞时及时更                       
        换；末端高效过滤器宜每年检查一次，2-3年更换。定期检查回风口过滤网                       
        宜每周清洁一次，每年更换，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭                       
        回风口内表面。有专人管理，遵循设备的使用说明进行保养与维护，并制                       
        定运行手册，有检查及记录。                       
        11.重复使用的器具和物品，使用后应先清洁再消毒或灭菌。使用的消毒产        5               
        品不应对洁净环境、水平层流台和生物安全柜、成品输液、辅助器具等产                       
        生影响或潜在影响。洁净区、非洁净控制区和辅助工作区应各有独立的清                       
        洁工具，不准混用；洁净区内危害药物调配间与其他输液调配间也应各有                       
        独立的清洁工具，不准混用；清洁工具使用后，应立即进行清洗消毒，在                       
        各相应得专用环境中存贮，风干。每次消毒操作，均须详细记录并存档。                       
        12.洁净区每天工作结束后，应当按照操作规程进行全面清场、清洁、消毒        5               
        工作。各操作间不得存放与该工作无关的物品；各功能区物品放置整洁，                       
        不得直接堆放于地面。清洁卫生工具及消毒剂应当每6个月更换一次，消毒                       
        剂不得对仪器设备、药品、成品输液和环境产生污染。紫外线灯管消毒应                       
        30分钟，并记录消毒时间，每半年监测一次灯管强度。                       
        13.清场清洁消毒工作除日常进行外，每周应彻底清洁及消毒一次。每日清        2               
        场、清洁、消毒工作结束后，检查人员应严格按照相关标准进行检查，同                       
        时认真做好各工作区域清场、清洁、消毒记录并签字。                       
        14.地面无明显污染时，采用拖布湿式清洁后，用消毒剂将地面擦拭消毒；        2               
        当地面有明显污染时，先用吸湿材料去除可见污物，用拖布湿式清洁，再                       
        用消毒剂擦拭消毒。                       
        15.室内用品表面无明显污染时，采用湿式清洁，再用消毒液擦拭消毒，当        2               
        有明显污染时，先用吸湿材料去除可见污物，清洁后，用消毒液擦拭。                       
        16.拖布及毛巾严格分区使用，用后清洁消毒并悬挂晾干，标识醒目。        2               
        17.外来人员未经中心负责人同意，不得进入。进入时更换工作鞋或鞋套，        3               
        进入更衣室，更换制定的工作服，戴上发帽，确保头发没有外露，并检查                       
        衣帽是否整齐。外来人员不得进入洁净区，如有特殊情况，必须按照中心                       
        人员衣着与更衣流程和规范更换衣帽等，并有中心工作人员陪同。                       
        18.生物安全柜的回风道应定期用蒸馏水清洁后再用75%乙醇消毒。        1               
手卫生与环境卫生学监测        1.掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%、洗手正确率100%        5               
        依从性≥95%。保障洗手与手消毒的效果，外科手消毒先洗手，后消毒。                       
        2.规范配置与使用手消毒液，手卫生设施清洁无污垢。        1               
        3.环境卫生学每月及时采样送检，结果合格。        5               
        4.规范配备干手设施。        3               
        5.抗菌洗手液及手消打开后在30天内使用。                       
一次性医疗用品及医废        1.一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性无菌医疗用品随用随开，        5               
        使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。                       
        2.一次性医疗用品不得重复使用。        1               
        3.医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。        1               
        4.在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器        1               
        直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内注明开启时间。                       
        5.医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。所有医        1               
        疗废物每日一清，无操作时黄色垃圾桶盖不得敞开。                       
        6.医疗废物按要求分类，禁止混装，严格交接，记录完整。        1               
职业防护        1.掌握职业防护知识，科室体检资料归档，完整。        1               
        2.掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填        1               
        表，并采取相应的措施。                       
        3.配备必要的防护用品和防护设施，掌握职业防护分级原则，进行适度、        1               
        适时防护。                       
        4.正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液        1               
        喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。                       
科室自查        1.各科室监控小组必须进行院感质量检查一次，并有记录。        2               
        2.检查存在的问题要进行追踪检查，并有整改措施。        2               
        3.及时发现感染隐患。        2               
备注：感控办检查1次/月（单项否决：组织培训、拒接手卫生、净化管理、环境卫生学监测                               
、一次性医疗用品管理、医疗废物管理）                               
1.1.各项监测采样严格按照医院消毒卫生标准GB-15982---2012执行。                               
2.存在问题向科主任 □、护士长 □反馈，在反馈表上面写出整改措施及整改结果并在一周                               
内整改，感控办追踪检查，检查后仍未整改的翻倍处罚,同样问题连续出现三次的5倍处罚                               
3.总分100分，每分值扣人民币20元.                               
检查人员：                                         检查时间：                                    

小白天使

6.1静脉用药调配中 心 (室) 应当执行卫生部 《 医院感染管理办法》及其相关法律法规； 6． 3洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混 用；
6． 8洁净区应当定期检查、更换空气过滤器。进行有可能影响空气 洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可 再次投入使用。

某省医疗机构静脉用药调配中心（室）验收评价表

项  目		验收内容	检查方法	分值	评分细则
1.人员基本要求 ( 50分）	1.1	静脉用药调配中心（室）负责人，应当具有药学专业本科及以上学历，本专业中级及以上专业技术职务任职资格，有较丰富的实际工作经验，责任心强，有一定管理能力。	检查负责人的学历证书、专业任职资格证原件，工作岗位履历表。	15	不符合条件1项扣7.5分。
	1.2▲	负责静脉用药医嘱或处方适宜性审核的人员，应当具有药学专业本科及以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师及以上专业技术职务任职资格。	至少抽查2名审方人员的学历证书和专业任职资格证原件，工作岗位履历表。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。
	1.3	负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有药士及以上专业技术职务任职资格。护理人员可以参与加药混合调配操作程序。	检查相关人员学历证书、专业任职资格证原件；抽查近一年的岗位排班表。	10	不符合条件 1人扣2分。
	1.4	从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员和护理人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育。	抽查3名人员参加岗位培训及继续教育学分材料、部门考核内容及签到记录；（其中岗位培训、讲座≥1次/月， 考核≥2次/年）。	15	不符合条件1项扣3分。
	1.5	与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。健康档案保留三年。	抽查5名人员3年内健康档案及部门健康档案保留时间。	10	缺失1人次扣2分；发现1人传染病或精神病扣5分,健康档案保留时间少1年扣2分。
2.房屋、设施和布局基本要求 ( 200分）	2.1	静脉用药调配中心（室）总体区域设计布局、功能室的设置和面积应当与工作量相适应，并能保证洁净区、辅助工作区和生活区的划分，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。	检查净化工程竣工报告资料；现场检查各功能区的布局及设施配置。	30	无区域划分扣10分，布局不合理扣5分，不同洁净级别区域间没有防止交叉污染设施扣5分，人流与物流走向不合理扣10分，面积不合理【备注2】扣5分。
	2.2	静脉用药调配中心（室）应当设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。	检查院区整体布局图；实地查看区域设置情况。	10	区域布局不合理扣6分，不便于运送和沟通扣4分。
	2.3 ▲	设置地点应远离各种污染源，禁止设置于地下室或半地下室，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程造成污染。	检查净化工程竣工报告资料并现场检查。	全项 否决	于2010年4月20日前，已设置于地下或半地下室的调配中心，各项指标必须达到“规范”规定的要求，并严格管理，有加强监测记录。不符合规定全项否决。 于2010年4月20日后设置的，全项否决。
	2.4	洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米。	现场检查采风口位置。	20	离采风口30m内有污染场地扣10分，离地面高度小于3m扣10分。
	2.5	静脉用药调配中心（室）的洁净区、辅助工作区应当有适宜的空间摆放相应的设施与设备；洁净区应当含一次更衣、二次更衣、洗衣洁具间及调配操作间；辅助工作区应当含有与之相适应的药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。	现场检查各工作场所，各功能区标示是否明确。	40	缺少一个功能区扣5分。
	2.6	静脉用药调配中心（室）内应当有足够的照明度，洁净区内的照明度应大于300 勒克斯。	现场采用照度仪测试。	10	小于300勒克斯不得分。【备注3】
	2.7	调配中心（室）洁净区的墙面和地面应平整光滑，接口严密，无脱落物和裂缝，能耐受清洗和消毒，墙与地面的交界处应成弧形，接口严密。	现场检查墙面和地面的施工质量是否符合要求。	10	不符合规定1项扣2分，
	2.8	洁净区内的窗户、技术夹层、进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或顶棚的连接部位均应密封，以减少积尘、避免污染和便于清洁。	现场检查洁净区的施工质量是否符合《洁净室施工及验收规范》。	10	不符合规定1项扣2分，
	2.9	静脉用药调配中心（室）洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18℃～26℃，相对湿度40％～70%。保持一定量新风的送入。	现场检查洁净区温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施。	30	缺1项不得分，无一定量新风的送入不得分，无记录不得分；记录不完整扣15分。
	2.10 ▲	静脉用药调配中心（室）洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定，经法定检测部门检测合格后方可投入使用。各功能室的洁净级别要求（具体要求见附件）： 1) 一次更衣室、洗衣洁具间为十万级； 2) 二次更衣室、加药混合调配操作间为万级； 3) 层流操作台为百级。	检查法定部门出具的空气净化检测报告（净化工程竣工验收报告）是否符合要求。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。
	2.11 ▲	其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。	现场检查门禁隔离，检查监测设备和记录；洁净室（区）与室外大气的静压差应＞10 Pa，空气洁净级别不同的相邻房间之间的静压差应＞5 Pa，普通加药混合调配操作间与二次更衣室之间的静压差应＞5 Pa，抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区与二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。
	2.12▲	静脉用药调配中心（室）应当将抗生素类药物与危害药物和肠外营养液药物与普通静脉用药的加药调配分开。需分别建立两套独立的送、排（回）风系统。	对照净化工程（送风、回风、排风）平面图，现场检查有无两套独立的送、排（回）风系统；抗生素类药物与危害药物调配间其排风应当经过环保（过滤）处理。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。
	2.13	药品、物料贮存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应当分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度35%～75％ 。	现场检查有无冷藏设备、阴凉库区和常温库区。	10	无冷藏设备不得分，无阴凉库扣5分，无温度、湿度记录不得分，记录不完整扣5分，温湿度不达标扣5分。
	2.14	二级药库应当干净、整齐，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。有保证药品领入、验收、贮存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。	现场检查二级库布局，有无拆包间及相关设施设备。	10	不符合药品库房管理要求缺一项扣2分；房屋拥挤扣2分，无相应设施设备扣2分。
	2.15	静脉用药调配中心（室）内安装的水池位置应当适宜，不得对静脉用药调配造成污染，洁净区不设地漏。	现场检查水池和地漏的设置情况；排水设施应当大小适宜，是否安装防止倒灌的装置。	10	洁净区内有地漏不得分，水池位置对洁净区造成污染不得分，二更安装水池扣5分，调配间（洁净区）安装水池不得分。
	2.16	室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施并达到相应效果。	现场检查人员进入缓冲区和“三防”设施。	10	工作区与外界无缓冲区扣3分；无灭虫灯扣2分，发现有蚊蝇、蟑螂或鼠迹不得分。
	2.17 ▲	在静脉用药调配中心（室）内不得设置淋浴房及卫生间。	现场检查（淋浴室及卫生间应远离控制区域）。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。
3.仪器和设备基本要求 ( 70分）	3.1	静脉用药调配中心（室）应当有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。仪器和设备须经国家法定部门认证合格。	现场检查法定部门出具的洁净台等设备合格证及温湿度计和压力表等校验合格证或相关证明。	10	缺失1项扣2分。
	3.2	静脉用药调配中心（室）仪器和设备的选型与安装，应当符合易于清洁、消毒和便于操作、维修和保养。	对照仪器、设备，现场查看清洁消毒和维修保养记录。	10	无记录不得分， 记录不完整1项扣2分。
	3.3	衡量器具准确，定期进行校正，并保留校正记录。	现场检查衡量器具定期的校验记录。	10	未定期进行校正的（至少一年一次），不得分，无记录扣5分（无衡量器具者此项不列入总分计算）。
	3.4	所有仪器设备应有相关使用管理制度与标准操作规程，应有专人管理，定期维护保养，做好使用、保养记录，建立仪器设备档案。	检查主要仪器设备（洁净台、冷藏箱、干燥消毒柜、洗衣机、振荡器等）使用管理制度、标准操作规程、清洁、维修保养记录。	10	缺失1项扣2分。
	3.5 ▲	静脉用药调配中心（室）应当配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。	对照相关图纸资料现场查看，各种净化台（生物安全柜、水平层流洁净台）的规格型号[ 生物安全柜等级标准不得低于SFDA（YY0569-2005）Ⅱ级A2型要求]。	全项 否决	1项不符合规定，全项否决。【备注4】
	3.6	与药品内包装直接接触的物体表面应光洁、平整、耐腐蚀、易清洗或消毒，不与药品包装发生任何反应，不对药品和容器造成污染。	现场检查摆放药品的容器（周转箱、塑料盒、塑料袋等）、不锈钢药品推车（304材质）是否卫生耐腐蚀、易清洗、静音。	20	不符合规定1项扣5分。
	3.7	设备、仪器、衡器、量具的使用者应进行使用前培训；并有记录。	检查相应设备、仪器的操作记录，检查岗前培训记录。	10	缺失1次扣2分。抽查2名人员现场操作，不符合要求不得分。
4.药品、耗材和物料基本要求(80分）	4.1	静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。	现场检查药品、注射器和针头、手套、口罩、帽子等领用记录。	10	无记录不得分。记录不完整，缺失1项，扣2分。
	4.2	药品、医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。	现场检查药品与耗材是否分类定位存放。	10	药品与耗材未分类定位存放不得分，无拆包装区扣5分，堆放在过道或洁净区不得分。

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王赛吉

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