万古霉素治疗金葡菌感染实践指南

海内知己

作者：黎萌(译)  来源：中国医学论坛报  【大 中 小】

  近日，由美国感染病学会、美国卫生系统药师学会和感染病学药师学会的联合专家组共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》，该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测（TDM）、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制订，仅适用于成人患者。

关键字：万古霉素 金葡菌感染 治疗 实践指南

　　1、用药剂量

　　万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算（15-20mg/kg，1次/8-12小时），包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比，持续输注并不能有效改善患者预后。（证据等级Ⅱ，推荐强度A）

　　2、峰浓度与谷浓度

　　检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

　　3、避免发生耐药

　　研究表明，金黄色葡萄球菌（简称：金葡菌）暴露于万古霉素谷浓度＜10mg/L时可产生具有万古霉素中介金葡菌（VISA）样特点的菌株，因此推荐其血药谷浓度应保持在＞10mg/L，以避免发生耐药。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

　　4、血药谷浓度与剂量调整

　　为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，并改善复杂性感染（如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎）的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15-20mg/L。如果最低抑菌浓度（MIC）＜1mg/L，万古霉素谷浓度在该范围内，绝大多数患者可达到曲线下面积与最小抑菌浓度比值（AUC/MIC）＞400。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

　　对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC＞400，可考虑予以25-30mg/kg的负荷剂量。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

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对于肾功能正常（肌酐清除率为70-100ml/min）者，当万古霉素MIC≥2mg/L时，常规剂量不能达到AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。对于大部分肾功能正常者，当MIC＜1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时，可达到建议的谷浓度。应当注意的是，目前所用的剂量调整对照表并非为达到这些目标终点设计，因此推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1g（例如1.5g和2g）时，输注时间应延长至1.5-2个小时。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

5、药物毒性

　　有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资料有限、混杂因素多，甚至现有资料相互矛盾，肾毒性的定义不一致，难以判定用万古霉素和发生肾功能变化事件的先后次序。如果患者应用万古霉素数日后，有多次（至少连续2-3次）明确的血清肌酐值升高（与基线值相比增高0.5 mg/dl或＞50%，以幅度大者为准），且没有其他解释原因，则可认定为万古霉素肾毒性。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

　　监测血药浓度以减少中毒。

　　现有证据不支持监测万古霉素峰浓度以减少肾毒性的发生。（证据等级Ⅰ，推荐强度A）

　　通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性，特别适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在15-20mg/L或具有发生肾毒性危险的患者，例如同时应用有肾毒性药物者。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

　　对于肾功能不稳定（肾功能恶化或显著改善）的患者和接受长期治疗（＞3-5天）的患者，推荐监测血药浓度。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

　　所有接受万古霉素长期治疗的患者，在接受第4次给药之前，应至少监测1次稳态血药谷浓度。对于短期治疗（＜5天）或低强度治疗（目标谷浓度＜15mg/L）的患者，不推荐频繁监测，即在第4次给药前监测谷浓度多于1次。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

　　支持万古霉素谷浓度持续维持在15-20mg/L的安全性资料有限。若要达到该目标浓度，对血液动力学稳定的患者推荐每周监测1次谷浓度。对于血液动力学不稳定者，应增加监测谷浓度次数（部分患者应每天监测），以预防出现药物毒性。精确的监测频率通常根据临床情况确定。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

　　比较万古霉素连续给药和间断给药所致毒性的资料，结果相互矛盾，因此不做推荐。不推荐监测万古霉素血药浓度以预防耳毒性，因为万古霉素单药治疗时该毒性罕见，且和万古霉素血药浓度无相关性。当应用其他耳毒性药物时，如氨基糖苷类抗生素时，监测该类药物浓度尤为重要。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

编辑:凌黎