2009年3月9日-3月12日香港感控参观学习见闻

楚楚

（备注：由于水平有限，所述定有不足之处，真诚希望同行的其他管理员以及上海同行补充、更正！）
2009年3月9日-3月12日，在胡教授的联系、资助和领导下，SIFIC管理员一行7人：楚楚、一枝梅、XXXXXX666666、safihu、缭绕、无极紫晶、Zhangfh，以及上海院感同行，共30多人，在香港进行了为期4天的感控参观学习。就我本人而言，我是第一次到香港，第一次亲历香港的感控工作，感受和触动无疑是很大的，正是因为如此，再加上接连来的一些事情，使我一直不知从何入手与大家分享我的所见所闻。但我一直心存感激地想与各位会员分享我的所见所闻，同时也算是给胡教授给我提供这样一次难得的学习机会的交待。:P
“香港医院感染见闻”相信对SIFIC的广大会员来说已经不是一个新鲜的话题，之前有柳莹依版主详细、精彩的演绎，之后又有缭绕、一枝梅等管理员的深层感悟。。。有了这些精品，我自认为不能望其项背，更不可能超越，只能再现当时的一些点点滴滴的见闻，时间有限、队伍宠大，更重要的是缺乏他们的那种演绎、归纳，抓住问题本质的能力:( 所以只能说包涵啦！
3月9日参观学习第一天：香港玛丽医院外科大楼**楼教室，香港玛丽医院护理行政部港岛西医院联网护理总经理/玛丽医院护理总经理黄成辉（男）介绍香港公营医疗服务、分享2005年世贸组织（WTO）经验（危机管理）。
一、香港公营医疗服务：
卫生投入占GDP的比例：香港为5%，美国为17%，大陆＜2%。护患比例：大陆1：1；香港4：1。病床数：香港5张/1000人（其中3.9张为公立医院），大陆2张/1000人。香港公营医院以优秀、公平、价廉物美、来者不拒著称，95%由政府补贴，主要开支由政府支付（政府3900元、患者100元）。服务理念是一条龙服务。香港所有公立医院均由医院管理局（相当于我国的卫生行政部门）负责管理，于1990年12月1日成立。香港的护理现状：有20000护士，80%为注册护士，其中71%持有学位资格。
玛丽医院成立于1937年，有日间护理中心7个；普通病区64个，私家病区7个，病床数为1619张。玛丽医院的核心价值观为：专才诊治、体恤照顾、优质服务。玛丽医院是香港大学医科、牙科及护理系学生和本地及外国深造医生的培训中心。现在职人4185人，其中护士1567人，医生448人。注册护士60岁退休，对护士实行进阶管理，分四阶。专科护士长培训需要12年。玛丽医院行为指引（工序蓝本/指引）包括：病房运作、灾难应变、放射诊断及病理、抢救及心肺复苏、感染控制、药物管理、职业安全及健康、膳食。每年都按照最新的信息对这些工序蓝本进行修订，每年对员工进行培训。将人才融入TRUST（诚信/互信）概念——Teamwork（团队精神）、Risk Management（风评管理）、Utilization of knowledge（知识运用）、Specialty competency（专科才能）、Target Outcome（目标成效）。香港玛丽医院的器官移植、骨髓移植很有名，在全世界排名25位。
二、危机管理：主要介绍了2005年12月13日-12月18日，在香港召开WTOMC6（WTO第6次部长会议）期间，香港医院周密计划、分工协作、不辱使命、出色完成救治任务的情况。

3月9日下午2PM：黄成辉经理简单介绍了一下玛丽医院内科部门的情况，然后一行30多人分成2组分别对隔离病房、睡眠病房、骨髓移植病房；血液透析室进行了参观。
玛丽医院内科部分隔离、骨髓移植病房、肾病病房，是玛丽医院最大的病房，2003年以前共有三个部门经理，2003年因为经济危机，目前只有1个经理。注册护士280个，病床数373张，SARS以后取消了一些病房（为了增加床间距。SRAS以前，当床位不够的时候增加折叠病床，但SARS以后不允许）。平均日收治患者55人，冬天时可增加至85人。
隔离病房有正负压病房，正压病房主要收治器官移植的患者。收治在隔离病房的患者住院时间都比较长，因此病房设置十分全面。
肾内科有17个病房，综合ICU有20张病床、CCU8张，骨髓ICU12张（有肝移植、骨髓移植、心脏移植、肾脏移植，年骨髓移植120人，3月初的一周就骨髓移植10人）。

我所在的分组为隔离病房、睡眠病房、骨髓移植病房。
我们参观了收治过SARS的隔离病房，现在收治TB病人。进入隔离病区时更换隔离衣（不换鞋），在走廊内戴外科口罩，进入隔离病房则戴N95口罩。隔离病房内设置有2张病床，但实际只收治1例患者，认为不同的TB病人感染的TB的耐药情况是不一样的，因此认为需要分开收治。病房内设施齐全。专门咨询了令国内同行头疼的脏污被褥的清洁消毒问题，他们的床垫内部为海绵，外层为防水布，如果不慎发生沾染，可以使用湿式清洁消毒，日常使用时患者臀部位置垫放一层透明塑料单（可以折叠的透明单子，在他们的供应室可以看到清洁以后像床单一样折叠以后压力蒸汽灭菌），再垫一层比较厚的中单一床。
隔离病房内患者产生的垃圾并不是所有的都是医疗废物，只是沾染了血液、体液的垃圾作为医疗废物（当然还包括锐器），其它全部都是普通垃圾，口罩不是医疗废物。
感染性患者的衣物、被服，如果被患者的血液、体液污染时则消毒液浸泡以后再按照一般衣物处理。我问了一下如何避免浸泡变色等等（因为看他们使用的床单都是十分赏心悦目花床单，所以问了这个愚蠢的问题）问题，她说如果这样就丢弃不好罗，所以一般直接使用一次性的。

内镜中心：用于全院所有软式内镜的清洗消毒。
各个软式内镜操作室将使用过的软式内镜用黄色脸盆运送到清洗消毒间，先初步清洗、酶洗、再洗，最后使用自动清洗消毒机再经过清洗、酶清、清洗、消毒、清洗、干燥（由于干燥比较慢，为了节省时间，一般选择人工高压气枪干燥），再使用蓝色方盒加盖清洁治疗巾运送到各个操作室。
对于不能使用清洗消毒机的内镜则采用消毒液浸泡消毒的方法。消毒液使用的是台湾生产的CIDES OPA（也就是传说中的邻苯二甲醛;P ），消毒液使用的有效期为2周，每次浸泡之前都要测试浓度，如果到了有效期，浓度仍然符合要求，消毒液仍然更换。
每台清洗消毒机可以用于各种软式内镜的清洗消毒，不区分肠镜、胃镜等。
对于TB的病人，一般安排在每日最后清洗消毒。
ICN会不定期检查内镜的清洗消毒程序，但并不对内镜的清洗消毒效果进行采样检测。
灭菌内镜，如胆道镜，与消毒内镜一样按照相同的程序进行处理。
活检钳的处理：肠镜的活检钳一般使用一次性活检钳，认为与可复用的活检钳成本差不多。胃镜等则使用可重复的、可压力蒸汽灭菌的活检钳，活检钳由CSSD免费灭菌，但一次性纸塑包装由内镜中心提供，也认为纸塑包装很贵。
内镜的储存：使用储镜挂柜，挂放内镜的下方放置活检钳，柜子每月或每2-3周清洗一次。
内镜：每条第一次使用、或最后一次使用后的处理程序按日常程序处理，没有特殊时间或程序要求。
内镜中心有胃镜8条，每日可以做到晚9时，（可能也是为了节约成本吧，问到患者饿这么长时间能够忍受吗？她说这不是问题，估计有好的流程。）
（需要说明的是，我只是十分客观地再现我的所见所闻，香港的做法≠金标准！不要盲目效仿！！）

楚楚

1# 楚楚
3月10日参观学习第二天
一、司徒永康教授讲座：抗生素耐药严重的地球问题。以下为部分内容简介。
MRSA：香港39%，估计中国达80%。
认为控制抗生素耐药需要三个方法：教育（很多研究表明，单靠教育不能改变滥用抗生素）、限制（制订政策、层层下发）、协助（医生开药以后要进行讨论）。提出了ICF方法： 即时(immediate）——反馈在审查当天发生；同时(concurrent）——病人仍在医院里时；反馈（Feedback)——针对特定的医生及处方。介绍了玛丽医院做得比较成功的几个案例：如奥美汀，要求除非口服不允许，否则提供口服剂量；预防SSI，大部分情况下一代头孢就可以了。
二、程棣妍女士介绍了玛丽医院的监测、预防及控制计划。
最佳化监测是ICN的重要工作之一。SENIC发现具备有效的监测及控制计划的医院，HAI率相当低。
负责监测的人员为经过培训的ICN，（ICN人员配备与床位数之比：玛丽医院1：200，美国1：100，加拿大3：500）。
有效监测的二个基本条件：1、医生送微生物检验，玛丽医院微生物送检1000-1200个/天，有血培养箱10台，如果患者入院时有发热，必须进行血培养；2、微生物检验技术高，一般第2天可以报阴，第3天可以分型做药敏。通过微生物检验信息可以掌握80%的耐药暴发信息。
玛丽医院护理程序有100多个，一般都遵循的是美国CDC的指南。SOP定期评估、更新。
导尿管每天评估是否可以拔除，而且授权护理人员可以自行拔除。
全院没有一根紫外线灯管。消毒剂也控制很严，如戊二醛的使用必须经过IC同意，避免对环境造成危害。
非常重视职业安全，取消了肝素帽。
在程棣妍小姐授课之中，我问了一个问题：如何通过监测及时发现是否发生了医院感染暴发？程小姐说：他们每个科室均有一个基底发病率，这个基底发病率既可以由医院感染发病率的80百分位来确定，也可以拿连续26周的监测数据排序，排在22位的数字设定为基底发病率（他们一般采用这种方法），因此他们的监测数据每周都要进行排序。（个人认为，如果微生物检测做得好的话是一个不错的方法，试想，如果我们的监测数据经常连续几周发病率为零，如何确定？因此准确探知感染发病情况是如此做的必要条件。）

3月10日14PM：玛丽医院妇产科学六楼教室，戴慧明高级护士长介绍外科手术部位感染监测和生物警报程式和控制。
SSI监测：玛丽医院一般每3个月对数据进行分析，在每季度的会议上进行反馈。
生物警报程式和控制：主要是关注细菌和病毒监测报告。不仅关注医院获得性MRSA，还关注社区MRSA。玛丽医院同样存在隔离病房短缺的实际问题，如果耐药菌感染患者不能做到隔离病房隔离，则把该患者安置于角落处，尽可能减少与其他患者接触的机会，医疗用品专用，隔离期间每周检测，连续二次阴性就解除隔离。
总之，香港主要参考美国的做法，因此相应的隔离措施可以在美国的隔离指南上看到。

楚楚

2# 楚楚
（2010年8月28日总值班，接着跟大伙唠嗑 ）3月11日参观学习第三天
今天早上8点45分出发去医院管理局卫生防护中心感染控制处和医管局传染病控制中心（一个单位挂二块牌子）。卫生防护中心是香港卫生署的一部分，卫生防护中心感染控制处是其6个处之一，2003年SARS以后，即2004年才成立，三分之二的员工由医管局抽派过来工作，三分之一由卫生署调派过来工作，其中很多员工之前为各医院感染控制科的人员，主要承担联络、专业合作、监测以及培训工作。

楚楚

3# 楚楚
第四天。

绿蝉

政府对医疗行业投入的不足,也是限制大陆院感控制工作发展的重要根源.

丽人

政府对我们医院的投入几乎是零（就去年手足口病，大概有几万），医院领导总是考虑投入与产出问题，太实际了，所以对感染管理不重视，感染了还可以多收费呢:(

缭绕

楚楚的见闻也是我非常想听的！只有我知道，每天参观回来，她总是认真地记录下这天的所见所闻。我感到那是一种非常好的学习方法。期待着楚楚的下回分解。

liyingxia

没机会亲自感受，能看见楚版的见闻并从中有所感受和 启发也是好的

阳光

1# 楚楚
香港公营医疗服务：让我们看到了差距，硬件和软件的差距，认知和经营理念的差距。
“隔离病房内设置有2张病床，但实际只收治1例患者，认为不同的TB病人感染的TB的耐药情况是不一样的，因此认为需要分开收治。”如此细致！
“感染性患者的衣物、被服，如果被患者的血液、体液污染时则消毒液浸泡以后再按照一般衣物处理。我问了一下如何避免浸泡变色等等（因为看他们使用的床单都是十分赏心悦目花床单，所以问了这个愚蠢的问题）问题，她说如果这样就丢弃不好罗，所以一般直接使用一次性的。”这句没搞懂哦。使用一次性的床单，那长期住院需要用去多少啊？既然使用一次性的，为什么还提到“被服污染时则消毒液浸泡以后再按照一般衣物处理”？

阳光

2# 楚楚
有些疑问：
“如果患者入院时有发热，必须进行血培养；”送检指征会不会太松？还是人家医院收入院指征严格？

非常期盼精彩的后续。

xiaolongnv

回复 3# 楚楚

期待见闻的连续报道和精彩照片

toto

继续期待中！！！

楚楚

继续期待中！！！
toto 发表于 2010-8-1 00:42

                               
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像个逼债的{:3_791:}

toto

b]回复 14# 楚楚


    继续“追债”，搬个凉席躺在地下室等……{:4_460:}等得两眼发红……

safihu

哈，原来这里还有个没有完成的作业。

小土豆

回复 6# 丽人

你的回答可真绝！如果依靠这样多收费、医院的门很快就打不开了？

ICNETCN

谢谢楚版的精彩分享。很有收获。美国的卫生投入应该是全部用于医疗卫生保健的花费，政府的投入没有那么高。香港和中国的比值是否是政府部门的投入，还是全部花费的比率。有数据说中国政府的投入占全部医疗保健支出的40%，30%是社会集资，另外30%完全是病人自费。相比较政府投入需要加大。

另外Risk Management有翻译成危机管理。危机有两个意思，一是危（hazard，damage，loss or adverse effect），另一个是机（opportunity， or potential gain）。供参考。

羽羽@163.COM

我每次要说改变什么的时候，领导就是会问预算是多少？

safihu

床垫内部为海绵，外层为防水布，如果不慎发生沾染，可以使用湿式清洁消毒，日常使用时患者臀部位置垫放一层透明塑料单（可以折叠的透明单子，在他们的供应室可以看到清洁以后像床单一样折叠以后压力蒸汽灭菌），再垫一层比较厚的中单一床。

这个还是有可行性的。