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机械通气患者的下呼吸道去定植治疗有效吗？ SIFIC循证 [url=]SIFIC感染循证资讯[/url] 检索丨徐娅娟 翻译丨刘凤迎 审校丨徐娅娟 编者按：呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种危及生命的疾病，其最常见的病原体之一就是金黄色葡萄球菌。气管插管会明显减少气管支气管粘液的流动，导致分泌物滞留，重度细菌性气道定植是发展为VAP的重要诱因。通常认为呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）是下呼吸道细菌定植和VAP的中间过程。治疗指南不推荐机械通气患者使用抗生素治疗气道细菌定植。尽管如此，许多机械通气患者为应对感染症状或防止潜在的危及生命的感染而接受抗生素治疗。本研究针对抗生素在减少机械通气患者金黄色葡萄球菌呼吸道定植的效果进行了研究。 抗生素对机械通气患者金黄色葡萄球菌呼吸道去定植的低效性 研究背景：呼吸机相关气管支气管炎（VAT）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生常伴有金黄色葡萄球菌的呼吸道定植。尽管对ICU病人使用大量的抗生素治疗，但目前对细菌呼吸道定植和/或预防感染的抗生素有效性数据有限，因此，在机械通气患者中对抗生素治疗微生物的效应进行评估是有意义。 方法：2010年5月到12月期间在莱希医院和医疗中心的ICU病房共收集了231名患者的气管内抽吸物（ETA）样本，对1258个ETA样本进行菌量半定量分析。根据半定量分析结果，将重度定植定义为中等细菌（3+）或许多细菌（4+），等同于定量ETA分析的≥105至106CFU/mL。半定量结果低于该阈值则定义为轻度定植。 在整个研究期间每日对每个病人的菌量和抗生素治疗方案进行监测和回顾性分析。抗生素的治疗效应反映为金葡菌菌量由重度定植减少到轻度定植或无定植。 最后本研究纳入了48位机械通气、气管内抽吸物检出金葡菌，且使用相关抗生素治疗至少连续两日的患者。 VAT的诊断需要满足重度定植并具备以下三项标准中的至少两项：发热或者低温，白细胞增多或者白细胞减少，出现脓性痰。VAP诊断标准为在VAT诊断基础上影像学检查肺部出现新的浸润影或实变影。 依据现行的欧洲委员会药物敏感性指南（EUCAST）检测分离出的金葡菌对6种常用抗菌药物的敏感性，用琼脂稀释法检测金葡菌的万古霉素，利奈唑胺，苯唑西林，头孢吡肟，头孢曲松和环丙沙星的最小抑菌浓度（MICs）。 结果： 21例MRSA定植患者中有18例接受至少连续2天的万古霉素治疗，然而只有1例连续ETA样本中的菌量减少；接受利奈唑胺治疗的3例MRSA患者均无效。MSSA定植患者中有15例使用万古霉素治疗，其中9例无效。（见表1） 9例ETA中检出MSSA的患者使用苯唑西林治疗（7例诊断为VAP），其中2人无效。另外7名患者在抗生素治疗期间金葡菌菌量减少，其中6例额外使用3种以上的抗生素，如万古霉素，环丙沙星，头孢吡肟，头孢曲松，左氧氟沙星，亚胺培南和甲硝唑。 尽管采用适当抗生素方案连续治疗至少2天，但在仅金葡菌定植的39名患者中，确诊了13个VAT病例和15个VAP病例。 13名诊断为金葡菌相关VAT的患者中有5名（38.5％）进展为VAP。在15例金葡菌相关VAP患者中，有8例（53.3％）在机械通气的前5天确诊（图1）。 为了研究抗生素的低效能是否源自金葡菌在定植期间暴露的敏感性降低，对这些患者（相隔14天收集）的第一个和最后一个ETA标本进行药敏分析。 根据EUCAST指南进行的琼脂扩散试验显示，在治疗期间分离出的金葡菌的抗生素敏感性没有变化。 我们观察了正常呼吸道菌群的构成，发现MRSA（P = 0.0014）或MSSA（P <0.0001）的重度定植与ETA样品中呼吸道正常菌群减少约50％相关（图2）。金葡菌的定植水平与呼吸正常菌落呈现的负相关可能与金葡菌的治疗有关。 结论：抗生素治疗在减少金葡菌的下呼吸道定植和预防VAT或者VAP上是无效的，金葡菌的定植与正常呼吸道菌群是竞争关系。为改善患者治疗效果，迫切需要寻找抗生素的替代品。 表1 选择的抗生素对气管吸出物中金黄色葡萄球菌的效应和疾病进展的影响 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 缩写：MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MSSA，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌; VAP，呼吸机相关性肺炎; VAT，呼吸机相关性气管支气管炎 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图1 与机械通气持续时间相关的金黄色葡萄球菌的呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断，显示了金黄色葡萄球菌VAP的患者的累计数量和机械通气时间的关系。 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图2 气管内抽吸物（ETA）样品中不同金黄色葡萄球菌水平的呼吸道正常菌群比例 参考文献：
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发表于 2019-3-12 21:26
发表于 2019-3-13 09:30
