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本帖最后由 ynosmile 于 2019-2-6 17:23 编辑
头孢唑啉联合庆大霉素/氨曲南进行围术期预防，靠谱！
SIFIC循证 SIFIC感染循证资讯
编者按
2013年，Bratzler博士及其团队发表了预防性抗菌药物使用指南，推荐关节置换术中使用头孢唑啉作为预防用药。近年来，革兰阴性菌引起的感染呈上升趋势，直接考验着我们目前的给药方案。纽约大学附属整形专科医院的Joseph博士团队发现30%的SSI由革兰阴性菌引起，且大部分耐头孢唑啉，通过对髋关节置换术和膝关节置换术预防使用抗菌药物的对比研究，提出髋关节置换术患者采用增加针对革兰阴性菌的抗生素预防用药方案(EGNAP)来降低革兰阴性菌感染的风险。
增加针对革兰阴性菌的抗生素预防用药方案以减少髋关节置换术手术部位感染
检索：徐子琴
翻译：邹鹤娟
审核/编写：廖丹 杨乐
研究方法
地点：一所整形外科专科医院，
人群： 2009年1月到2013年12月期间，首次全髋关节和膝关节成形术患者，共计的10084名。
设计：
2012年7月以前，所有患者均采用1g头孢唑啉，该人群为对照组。
2012年7月以后，预防用药方案调整，对髋关节置换术患者增加覆盖革兰阴性菌的基于体重的庆大霉素或氨曲南。即首次进行髋关节置换术的患者，给予 1g头孢唑啉加庆大霉素（基于体重的定量给药方案）（详见附件A）。
对膝关节置换术患者方案不变。病例组和对照组的唯一区别在于病例组增加了针对革兰阴性菌的抗生素预防用药方案（Expanded Gram-Negative Antimicrobial Prophylaxis，EGNAP）。
结果
1、髋关节置换术患者SSI感染率下降，膝关节置换术患者无改变。
10084名患者中全髋关节置换术患者5389名（组1），全膝关节置换术患者4695名（组2），两组人群中 SSI患者106名（感染率1.05%）。
2012年7月EGNAP方案实施以前，4122名患者没有采用基于体重的大剂量庆大霉素，组1的SSI感染率为1.19%(49/4122)；2012年7月以后1267名髋关节置换术患者增加了庆大霉素/氨曲南的预防用药方案，组1的SSI感染率下降至为0.55%（7/1267）(P=0 .05)。
与之相反，未使用庆大霉素的膝关节置换术组（组2），两个时间段的SSI感染率无统计学意义。2012年7月以前，按照标准的头孢唑啉给药方案，SSI感染率为1.08%（36/3321），2012年7月以后SSI感染率下降为1.02%（14/1374）(P=0.999)。（图1）
2、髋关节置换术组由革兰阴性杆菌引起的SSI感染率下降
组1由革兰阴性杆菌引起的SSI感染率从0.32%（13/4122）降低到0.00%（0/1267）(P =0.048)。采用庆大霉素/氨曲南给药方案后革兰阴性杆菌引起的SSI感染率下降具有统计学意义，同时SSI革兰阳性菌感染率从1.01%（41/4122）下降到0.47%（6/1267）(P =.05)（表1）
所有值均为n(%)，除非有特殊说明。
a:有 5名患者的细菌培养为1种以上微生物
b:其中1名患者细菌培养为阴性，但是满足WHO关于SSI的所有诊断标准。
问题来了，大剂量的庆大霉素的肾毒性或耳毒性，要不要考虑进去呢？
有研究表明，并无影响。在早期的一项研究中，1590名患者作为实验组接受了基于体重的庆大霉素（4.5 mg/kg），对照组仅接受头孢唑啉。经比较发现，2组患者肾毒性并无差别。在那些接受了庆大霉素并产生了肾毒性的患者中，按照RIFLE 诊断标准，67%的患者归入了“危险”级别，仅表现为血清肌酸酐呈1.5倍的短暂上升，而这是最轻微的毒性表现。术后也未报道有耳毒性（听觉或前庭感觉）出现。（表2）
表2 肾毒性
所有值均为n(%)，除非有特殊说明
既然EGNAP证明有效，为什么没有在膝关节置换术中采用庆大霉素作为预防用药？
笔者早期的研究发现，在革兰阴性菌引起的SSI中，仅有10%为膝关节置换术感染。基于其较低的感染率，采用庆大霉素对抗细菌感染相对于庆大霉素自身产生的风险而言并不划算。因此，没有将基于体重的高剂量庆大霉素作为膝关节置换术的常规预防用药。因而研究期间没有在膝关节置换术中观察到类似的SSI感染率下降情况。
结论
针对不断变化的病原体制定特定的预防用药计划是有效且重要的。EGNAP方案对减少SSI感染有效且对患者无害，它针对正确的患者人群使用了正确的抗菌药物，采用了正确的剂量和给药时间，与公认的的预防用药方案保持一致。
整体来说，最主要的SSI感染来源于金黄色葡萄球菌。庆大霉素以其强大的革兰阴性菌覆盖率，抗葡萄球菌性能成为预防用药的最佳选择。
但是，尽管尚无文献证据表明单用庆大霉素或氨曲会导致新耐药菌产生，但应该把耐药的产生纳入考虑的因素。上述风险与SSI下降所带来的益处，这两者必须保持平衡。
附件A 成人整形手术围手术期抗生素预防应用
头孢唑啉因给药简单，无特殊要求，起效迅速，安全，作为外科术前预防用药来说可立即给药。庆大霉素需要通过体重计算给药，复杂耗时的计算公式不利于需要立即执行手术的术前预防用药。为解决这个问题，麻醉和抗菌药物管理计划（Anesthesia and the Antibiotic Stewardship Program）可以通过含有身高，体重，肌酐的列线图计算7类标准剂量(附件A)，令麻醉师在紧急手术中根据预先推荐的剂量快速做出判断。
注意：
已知感染的患者，应该在手术前做细菌培养指导抗生素使用。 围手术期预防性抗生素仅使用24小时。 对于使用骨科止血带的关节置换术，所有抗生素在切皮前60min使用，抗生素在驱血止血带充气前静脉输注（对于万古霉素，在使用止血带前输注1g）。 根据抗菌药物管理方案修订。由“抗菌药物管理小组”以及“整形外科和麻醉学部”讨论通过。最后修订日期2012年6月13日。 ￥有青霉素引起的严重过敏史，或其他使用头孢菌素引起的皮疹等过敏反应。
*参见下文庆大霉素计量表 +庆大霉素禁用标准：CrCL<20，怀孕，年龄>75岁或重症肌无力 若禁用庆大霉素，采用氨曲南2g IV, q8h（手术过程＞6小时，追加一次；若CrCL<30,降低给药频次至q12h） ﹩万古霉素体重剂量表
体重 剂量 <70kg 1g 70-85 1.25g 86-100 1.5 >100kg 2g 注意：
上表中，头孢唑啉追加时间为4h，因头孢唑啉半衰期为1.5-2h，所以与我国《2015年抗菌药物指导原则》中的：“如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或 成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。”并不矛盾。
成年男性庆大霉素围手术期预防给药方案（庆大霉素40mg/mL）
输液时间>60分钟
注：1英尺=30.48厘米
成年女性庆大霉素围手术期预防给药方案（庆大霉素40mg/mL）
输液>60分钟
文献来源
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