经呼吸道传播疾病隔离控制，知难行也难

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经呼吸道传播疾病隔离控制，知难行也难

原创： 整理丨宋慧敏 SIFIC感染科普笔记

讲者丨刘滨（柳州市工人医院医院感染管理科）

整理丨宋慧敏

责编丨雷小航/吴怀英

来源丨2018全国感控与耐药感染大会

编者按：

医务人员对呼吸道传播疾病的知晓、防护用品的规范使用，在各大医疗机构实际工作中存在很难落实的情况。对于基层医疗机构更是有诸多问题，如何识别呼吸道传播疾病、如何落实分诊制度，出现肺结核患者如何规范转诊？咳嗽礼仪是什么?隔离措施又是什么?诸多问题如何解决呢？且听来自柳州市工人医院医院感染管理科主任刘滨在2018全国感控与耐药感染大会上为大家详解。

“现实一角”

去年某福利精神病医院出现70多例流感，经过当地卫计委调查，病房内病人密集，没有任何隔离措施，即使诊断有呼吸道传染病如肺结核，该转往哪家医院呢？如何转运呢？有医院接受吗？答案是：NO。

尽管这70多例感染病例没有造成严重后果，但由此暴露出基层医疗机构在隔离方面的诸多问题：

1. 如何识别呼吸道传播疾病、如何分诊？发现肺结核患者如何规范转诊？

2. 对于呼吸道传播疾病病人接触过的环境、空气的管理。

3. 咳嗽礼仪的缺失。

4. 隔离措施无法落实。

5. 手卫生、标准防护措施流于形式。

6. 没有规范使用防护用品。

7. 无法接种疫苗。

再认识感染性疾病传播模式

1. 接触隔离：

a.直接接触：从病人转移到照顾者，如疥疮。

b.间接接触：通过中间载体转移微生物给物体或者人，如VRE从被污染的表面给病人。

2. 飞沫传播：微生物飞沫核（＞5μm），当咳嗽或者打喷嚏时飞沫能“走”3英尺（＜1m），如流感。

3. 空气传播：微生物飞沫核（＜5μm）悬浮在空气中。能在空气中远距离“飞”大于1m距离，并长时间保持感染性的飞沫传播。

什么是飞沫核

飞沫在空气悬浮过程中由于失去水分而剩下的蛋白质和病原体组成的微粒或者核，大小通常在1--5μm。飞沫核通常以气溶胶形式进行传播。

飞沫核具有以下特点

含有活的病原微生物，

可以在空气中悬浮，

可以长距离里传播，

可被其他成分保护。

气溶胶是什么东东？

由固体或者液体小质点分散并悬浮在气体介质中形成的胶体分散体系，又称气体分散体系，大小为1~100纳米。

气溶胶的传播特点：

1. 专性（Obligate）：在自然条件下，仅由可吸入的气溶胶微粒传播，如肺结核。

2. 优先性（Preferential）：自然条件下，有多种传播途径，但气溶胶微粒是主要传播途径，如麻疹、水痘。

3. 机会性（Opportunistic）自然条件下，有其他传播途径，但特殊情况下可经气溶胶微粒传播。如SARS、流感。

接触隔离-----床旁隔离----中国特色的隔离

当前感染控制最关注的隔离----接触隔离， 多重耐药菌（如VRE、MRSA、CD）的防控措施。2011年国家下发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，《三级综合医院等级评审细则》中多重耐药菌防控措施管理有独立的三项核心条款，很多医院已经通过三级甲等医院评审，但仍存在对隔离要求不了解，“所谓的隔离措施”、对感染防控的成本支出能省就省等等问题。

经空气传播疾病防控策略仍不外乎传统模式

1. 切断传染源。重视预检分诊、咳嗽礼仪、隔离病人、口罩、规范转诊、环境管理。

2. 控制传播途径。标准预防措施、手卫生、空气管理、消毒与灭菌、医疗废物处理。

3. 保护易感人群。规范使用预防用品、口罩、护目镜、隔离衣、手卫生、接种疫苗。

以医源性结核感染为例，说明空气隔离的几个问题

WHO报道：全世界1/3的人都是结核杆菌感染者。有数据显示，2003年-2017年某医院医务人员30多人发生结核相关感染。对这些数据进行分析，医源性结核分枝杆菌传播的危险因素主要与普通病房和非隔离病房通风不足、延迟诊断及隔离和治疗结核病人，医务人员对呼吸道传播疾病的防护认知不足，病人对病情的隐瞒相关。并对医务人员感染风险进行分类，高度风险感染的情况主要在气溶胶生产活动的操作如：支气管镜、吸痰、气溶胶管理、验尸、病理学、微生物学或结核实验室。

有关医务人员结核院内传播的流行病学

近期系统性综述和荟萃分析发现，在中低收入国家医务人员感染的平均年发病率为5.8%，而在高收入国家仅为1.1%。由此可见中低收入国家的医务人员的感染风险最大，院内传播主要途径是从患者到医务人员。

预防医院内结核分枝杆菌的传播

·      行政管理：制订结核病预防方案、培训医务人员、病情评估分流、机构早期介入和有效治疗。

·      环境控制：通风、紫外线照射消毒、便携式设备的应用。

·      个人防护措施：N95口罩，并进行适应性测验、医务人员潜伏结核病治疗、对已感染医务人员进行感染预防措施。

指南推荐

·      使用临床分类早期识别ARIs患者，防止传播给卫生保健者和其他患者。

·      ARIs患者应注意呼吸卫生礼仪，减少传播风险。

·      与ARIs患者保持至少1m以上的距离。

·      确诊患者共同安置，疑似患者可安置在指定区域内。

·      根据风险评估（操作和病原体）来决定使用适当的PPE。

·      气管插管操作和/心肺复苏、支气管镜检查产生气溶胶增加感染风险。

·      当进行产生气溶胶操作时应使用通风良好的单间。

·      为医务人员接种疫苗，减少发生及死亡率。

·      紫外线灯照射方式用于空气消毒，不做推荐（无证据）。

·      住院时及时实施额外感染预防控制措施，并在疾病持续有症状期间继续实施。并根据病原体和患者情况进行修改，始终执行标准预防措施。没有证据支持可通过常规的实验室检测来确定感染防控措施的持续时间。

空气传播的注意事项

患者安置在负压房间。做好个人防护使用N95口罩，执行标准预防措施。运送时通知接受单位,患者戴口罩。

肺结核感染防控工作经验

1. 加强呼吸道疾病医务人员防护的培训。

2. 早期识别、筛查呼吸科入院患者，医生均应开痰涂片检查找抗酸杆菌连续三天。

3. 进行进一步落实空气隔离措施。

4. 呼吸科门诊及呼吸重症监护室进一步改善通风。

5. 尽快购买3m防护口罩。

6. 新建支气管镜室时建议按负压设计。

尤其要重视手术室、支气管镜室的防控策略

需要关注并值得思考的问题

·      可能是时候放弃5u微粒大小作为绝对区分空气传播和飞沫传播的依据。

·      没有确凿证据表明病毒性呼吸系统疾病是经空气传播的。感染性气溶胶存在口腔里，但没有明确证据表明，气溶胶在传播给易感者的过程中可以存活，且引起感染。明确的产生气溶胶的操作是气管插管。

·      基于对现有证据的系统性回顾，流感主要通过飞沫和接触传播。

·      保持设施的完整性，空气平衡很容易被破坏。

·      对于空气传播疾病，在特殊环境下可以考虑使用便携式的缓冲间或在房间腾空之后使用便携式的空气净化设备。

应时刻保持警惕对呼吸道传播疾病的控制。

感悟

·      有一位教授说：世界上最好的隔离措施是把病人放在喜马拉雅山上。这足以说明隔离在残酷现实中无奈的举措。

·      要有效预防医院内获得性感染，大幅度减少操作相关的感染风险是一个系统工程。应及时将最新的感染防控研究成绩和循证指南要求，写进临床路径和操作流程。要将预防医院感染的成本，列到项目收费的重要组成部分。

·      呼吸道传染性疾病需要行政支持、环境控制及个人防护用品的正确使用。对于隔离的关注与十年前相比，已经进步很多，但感控之路仍是艰辛、曲折之路，仍需我们的继续共同努力。

川页

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·      要有效预防医院内获得性感染，大幅度减少操作相关的感染风险是一个系统工程。

linaixian

呼吸道感染是医院感染的重头戏，如何有效的预防永远是医务人员关注的重点！

1848093589

学习了，是很实用的知识。               

chensp

有一位教授说：世界上最好的隔离措施是把病人放在喜马拉雅山上。

gm感染科

路过学习了，谢谢老师分享。

陈雷123

学习了，谢谢老师分享！！！！

hjqf

很实用的知识，提醒我们应该有预案，当有病例来临了有应对措施，谢谢老师的分享

guoli2008

感谢分享，我们也是有这样的困惑或困难的

jcyyhlb

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丁双艳

谢谢老师分享，学习不少前言理念。

nnsyy

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