讲者丨李卫光（山东省医院感染管理监控办公室）
整理丨宋慧敏
责编丨许缤/王莉
来源丨2018年全国感控与耐药感染大会
[size=2em]编者按
2016年12月27日原卫计委发布了《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507—2016），但在实际工作中内镜的清洗消毒仍存在些许问题。
上个世纪七十年代，美国已有报道内镜诊疗感染事件的发生。尽管国内还没有类似事件的报道，但国外的经验仍值得借鉴。
请来自山东省医院感染管理监控办公室主任李卫光和您分享内镜清洗消毒的那些事儿。
1974年美国对24万多例胃肠道内镜检查作了一次性回顾性问卷调查，发现24例感染，其中2例胆管炎及2例胰腺感染性败血症，其中可能有遗漏病例。
1993年APIC报道应用内镜检查和做逆行胰胆管造影，所致并发症总发生率在1.33%，其中56%是感染性并发症，26%病人因感染死亡。
1995年11月，使用肝活检和PCR法对遗传基因检查时发生了患者A 传染给患者B 和C的交叉感染事件被确认。
1974年-2004年共报告7次病人污染暴发，4次暴发中，554例患者暴露，38例污染。
高度关注内镜逆行性胰胆造影术（ERCP）之后引发的“感染暴发”
2012年11月-2013年8月，美国西雅图维吉尼亚梅森医学中心32个接受ERCP的病人被确定感染，30%的感染病人死亡。研究表明，医院员工虽遵守了厂商标准清洗指南，但指南本身对内镜的充分消毒来说可能不能满足要求。现在这家医院对再处理后的内镜进行细菌培养48小时，由于这种做法会延长送到手术室的时间，医院新购了20条内镜。
2015年加州大学洛杉矶分校罗纳德里根医疗中心的179名接受过ERCP的病人可能已经暴露于GRE污染的内镜，到2月24日共有7名病人被感染，并有2人已死亡。
2014年1月美国CDC发布的对伊利诺伊州芝加哥郊区的AdvocateLutheran综合医院产NDM-CRE感染暴发事件的调查报告中提示69名感染者中，29名接受过ERCP。医院将高水平消毒改为环氧乙烷灭菌后再没有出现新的ERCP相关CRE感染病例。
这些事件的发生都与内镜的清洗消毒不彻底息息相关，同时也说明软式内镜结构复杂，难以清洗，容易造成再处理失败，交叉感染风险明显升高。造成内镜感染的重要原因是生物膜的形成。
生物膜最初是由自由游动的细菌，附着在物品表面形成，细菌之间通过信号联系形成象柱和蘑菇样结构；此结构能最大限度接触循环营养和降低废物堆积。生物膜具有影响灭菌剂或消毒剂的穿透功能, 造成灭菌或消毒失败。
面对这些问题怎么办？
1. 重视内镜的床旁预处理工作
保证污染物在第一时间得到处理，为后续的清洗工作打好基础。
2. 严格执行内镜的清洗、漂洗、消毒及终末漂洗流程，任何一条内镜都不得“偷工减量”
建议选择超声清洗内镜附件。有实验证明，超声清洗可更好地去除细微缝隙里的污秽，而且对附件的损害较小。
3. 掌握内镜消毒剂的正确应用
目前我国适用于内镜，合法有效的常用产品有：戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸、复方含氯消毒剂、二氧化氯、 酸性氧化电位水。
表1 常用消毒剂的介绍
4. 用水的要求
5. 对于内镜自动清洗消毒机的要求
内镜自动清洗消毒机相关求应符合《内镜自动清洗消毒机卫生要求》GB 30689-2014规定：
应具备清洗、消毒、漂洗、 自身消毒功能。
宜具备测漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。
6. 重视使用中消毒剂的浓度检测，保证有效的浓度
7. 内镜清洗质量监测
应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面应清洁、无污渍。清洗质量不合格的，应重新处理。
可采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等方法，定期监测内镜的清洗效果。
8. 消毒质量监测
消毒内镜应每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
监测方法应遵循GB 15982的规定，消毒合格标准：菌落总数≤20CFU/件。
当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测，方法应遵循GB 15982的规定。
9. 内镜消毒后的采样方法
取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全部收集送验。采用薄膜过滤法浓缩时，应采用孔径0.45μm的膜片。
10. 国外内镜自动清洗消毒设备的发展
国外目前提倡使用热力内镜清洗消毒机，清洗消毒后使用干燥柜干燥。使用密封的包装袋保存。使用蛋白质检测方法对清洗后内镜质量进行检测。
感 悟
内镜的清洗消毒是医院感染防控的重要环节。内镜的清洗消毒需要我们做精做细，“细节决定成败”用在这里是再合适不过了。内镜的清洗消毒正在由化学法消毒向着热力法消毒发展，正在由人工操作向机器全程操作进军，期待着商家早日研发出更好的新型内镜消毒设备设施。
发表于 2018-12-18 20:22
