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翻译：孔晓明
审核/编写：廖丹
SIFIC感染循证资讯公众号发布的第一篇专业类文章，讲的是院感的终极事件：医院感染暴发的调查。
这是一个院内感染无小事活生生的例子。
美国俄亥俄州的一家大型学术医疗中心内，一年多的时间，发生了5例产后化脓性链球菌（A群链球菌[GAS]）感染。
由于感染较少见，病死率高，引起了医院的重视。为确保该感染没有发生院内的传播，调查者对每一例产后感染的病例均进行了调查，以排除医护人员传播病原菌的可能性。通过分子方法学（包括全基因组测序）确定所有分离物没有相关性。因此认为医院传播不太可能。
先来认识GAS
GAS是人类细菌感染中最重要的病原之一。GAS可侵及人体的任何部位，但以上呼吸道感染最常见，其次是皮肤软组织感染。感染可经皮肤伤口传播，鼻咽部或伤口感染带有毒力的链球菌，是皮肤伤口感染的重要原因。
由化脓性链球菌（A群链球菌[GAS]）引起的侵袭性感染具有较高的全球发病率和死亡率。对于产后妇女，获得侵入性GAS的风险比非妊娠妇女高20倍，截至2002年，美国每年发生220例。虽然感染发生在其他健康的女性身上，但它死亡风险较高，病死率为3.5％，新生儿死亡率增加6至20倍。
由于GAS感染可以成群发生，可能会由无症状的医疗保健工作者（HCW）传播，导致感染间隔甚至超过一年。因此，产后GAS的任何情况都需要进行调查，以排除医护人员可能传播，防止潜在的其他病例。
病例定义
美国CDC指南，将以下情况确定为医疗保健相关的产后侵入性GAS感染病例：在住院期间或出院后的前7天内，从无菌部位或手术切口分离出GAS。
调查方法学
对于每个病例，使用标准化数据收集表对电子病历进行审查，以确定人口统计学、感染的潜在风险因素、可能的来源、临床过程和治疗方式，还确定了照顾患者的医护人员。妇产科医生对有可能定植病原菌的患者进行了评估，该医生对每位患者进行访谈，以确定患者的与感染者的接触情况和既往是否有皮肤/软组织感染史。在患者的非无菌部位（即口咽、阴道和直肠周围区域）进行GAS定植筛查。与第1例病例相关的医护人员也在相同的非无菌部位进行了GAS筛查，如果存在切口则进行切口筛查。
来自每位患者的GAS菌株由医院微生物学实验室保留，并送至俄亥俄州卫生部，通过脉冲场凝胶电泳（PFGE）进行比较。PFGE难以区分的两个分离株被送到休斯顿卫理公会医院病理学和基因组医学系进行全基因组测序（WGS）。
调查结果
1.病例1
2015年2月，一名37岁的女性（F）在剖腹产分娩10天后，被确定为患有GAS的切口感染。口咽，阴道和直肠的GAS筛选标本培养结果为阴性（表1），表明她没有GAS定植。没有进行血液和尿液培养。为确保没有发生医院感染，开始进行调查。确认了17名照顾她的医护人员，对GAS传播进行筛查，没有一个标本是阳性的。
2.病例2
在病例1后的3个月，发现了一名26岁的女性。她在不复杂的阴道分娩后1天出现子宫内膜炎和GAS菌血症。尿培养和来自口咽和阴道的GAS筛选标本培养都是阳性的，表明可能在分娩前定植。PFGE结果（图1）显示病例1和病例2菌株不同，支持未发生HCW传播。没有对额外的工作人员进行筛选。
3.病例3
病例2后两个月，一名39岁的女性在剖腹产后第20天出现阴道出血。阴道分泌物GAS为阳性，所有其他筛查部位均为GAS阴性。她被判断为定植，而不是真正的感染。
4.病例4
一名31岁的女性在剖腹产术后第7天，在病例3出现后1天发生由GAS菌血症引起的感染性休克。来自血液、尿液和阴道的培养物GAS为阳性。随着抗生素和支持治疗，她的病情迅速改善。进一步的询问显示她在分娩前1天取出了阴蒂环。虽然她没有阴蒂感染的明显迹象，但由于她的阴道定植培养物为阳性，因此被认为是最可能的来源。值得注意的是，她的产前B群链球菌（GBS）筛查呈阳性，并且在分娩前6小时用氨苄西林治疗。她还在围手术期和术后24小时接受了头孢唑啉治疗。PFGE显示病例3和4彼此不同，也与前2名患者不同。照顾这4名患者的医护人员没有重叠，因此认为与医疗保健相关的传播不太可能。
5.病例5
病例4后8个月，2016年3月，一名34岁的女性患者在不复杂的阴道分娩后2天出现子宫内膜炎和GAS菌血症。患者阴道分泌物培养阳性。PFGE结果显示病例4和病例5的两株分离株相同，促使了进一步研究。一名医护人员照顾了这两名患者，并且该医务人员筛查了口咽、阴道和直肠的标本GAS为阴性。病例4和5的分离株均为emm3型。WGS显示这两种分离株有16种单核苷酸多态性不同，这种遗传差异不支持与医务人员相关的传播或有共同来源。
结果讨论
病例1、2、4和5符合CDC关于产后GAS感染的病例定义。案例3超出了视为医院感染的7天出院后窗口期。此外，该患者被判定为GAS定植而不是真正感染。
病例1没有GAS定植，因此她的病例最初被认为是医疗保健相关传播；然而，对照顾她的医护人员的详尽筛查没有发现任何定植。
病例2、4和5也符合CDC产后侵袭性GAS的标准，但这些患者的分离株，通过PFGE和WGS分析的组合评估，在遗传上彼此不同，并且似乎没有由共同的HCW传播。
除了病例1之外，所有患者都有阴道携带的GAS，这可能使她们易于发生侵入性GAS感染。
简单的说，病例1可判断为医院感染，病例2、4、5由于自身的GAS筛查阳性，因此很可能为产后的GAS侵入性感染。在本案例系列中，没有证据表明感染是交叉传播、医院获得或与医护人员有关。5例患者未发现其他共同的危险因素，所有患者均通过恰当的治疗迅速康复。
区区几个病例，有必要动用基因分析那么大阵仗么？紧接着，作者分析了为什么要开展此次调查。
由于侵袭性GAS感染的潜在严重性，单个病例的确诊，特别是在健康的产后患者中，需要进行彻底的流行病学调查。
GBS（B群链球菌）的产前筛查大大降低了新生儿感染的发生率，但针对GAS的筛查并非常规进行。GAS阴道定植是发生侵袭性感染的危险因素，尽管与GBS相比，GAS定植的概率要低得多。2000年进行的一项监测研究表明，妊娠晚期GAS定植率为0.03％，而GBS为20.1％；然而，在我们的感染病例中，5名患者中4名存在有GAS定植。在研究期间，该机构有5661例分娩，仅4名阳性患者，该比率为0.071％，尽管未筛查任何无症状患者，但仍是先前报告的2倍，因此可以假设当地的GAS定植率要高得多。
因此，作者指出，对GAS进行筛查，是有必要的。
研究表明在1996年至2008年期间，侵入性GAS的总发生率增加了7倍，尽管产后感染的百分比没有具体量化，这项研究得到了俄亥俄州卫生部的监测数据的支持。在我们研究所在县的过去3年中，侵入性GAS发病率从每10万人口3.0（2014年）稳步上升至3.8（2015年）至4.3（2016年）。
此外，2015年，该地区共有5次GAS社区暴发，共有133名患者，而在过去3年中仅有2次暴发，共22名患者。因此，当地感染率正在上升，并与我们的案例相吻合。随着这种增加，GAS定植筛查可能是有用的，特别是如果围产期抗生素降低定植率和侵入性感染的风险。
在本文的病例中，只有1名患者（病例4）在分娩前有GBS定植，该患者围产期使用氨苄西林治疗，但仍然存在GAS定植，7天后有侵袭性感染，表明GAS定植未被根除。
最后，作者提出，医院的流行病学方案，应重视对GAS感染和定植的调查。
尽管GAS与GBS的发病率仍然很低，但目前的数据显示，社区获得性疾病和侵袭性感染都在增加。需要额外的监测数据来确认阴道GAS定植率，并评估对定植者的靶向围产期抗生素治疗是否会改变产后侵入性GAS的风险。鉴于GAS感染可能导致高发病率和死亡率，因此医院流行病学规划必须对此保持警惕。重要的是，在2017年没有发现其他病例。尽管在本次调查中没有发现医护人员传播，但剖宫产SSI监测仍继续进行。
由以上的调查可以看到，调查者根据病原菌的特性，对感染病例和接触者进行筛查。针对检出的GAS进行基因分型，排除了有共同感染来源的可能性。并表示，应继续进行剖宫产的SSI监测。
表1 5名产后女性的人口统计数据、风险因素、培养结果
▲ 图1 PFGE结果
文献来源：Andrew J. Alexander. Postpartum Group A Streptococcus Case Series: Reach Out to Infection Prevention! Open Forum Infect Dis. 2018 Jul 2;5(7).
发表于 2018-11-21 13:13
