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《医师报》：院内感染防控是应对耐药的重要手段
裘佳 SIFIC感染官微
自2015年以来，每年11月的第三周，是世界卫生组织（WHO）确定的“世界提高抗生素认识周（WorldAntibiotic Awareness Week，WAAW）”。今年的主题是“急需作出改变。我们很快就没有可用的抗生素了。（Change Can’t Wait.Our Time with Antibiotics is Running Out）”
今天是“提高抗生素认识周”开展的第三天，按照WHO的5天活动安排，今天的主题正是“感染防控”。SIFIC团队借此机会，特意为大家分享刚刚刊载在《医师报》上的精彩文章：《院内感染防控是应对耐药的重要手段》，文章以“强化预防意识、多维度开展工作、多方力量协作”为主旨，以刘又宁教授、胡必杰教授共同发起的“IDSC医院感染防控专家研讨会”为契机，场内场外连线多位专家教授，共话感控措施，应对细菌耐药。
WHO 5天活动安排
12 Nov 2018, Day 1 –Awareness and Behaviour Change
13 Nov 2018, Day 2 –Global Surveillance and Research
14 Nov 2018, Day 3 –Infection Prevention Control, WASH and the Environment
15 Nov 2018, Day 4 –Optimising use of antimicrobials in human and animalhealth 16 Nov 2018, Day 5 –Investment and R&D inAMR
院内感染防控是应对耐药的重要手段
强化预防意识、多维度开展工作、多方力量协作
《医师报》融媒体记者 裘佳
近年来，国家对抗菌药物的管理日趋严格。2017年，原国家卫计委发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知。今年继5月发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》[2018]9号令后，国家卫健委9月21日再次发布[2018]822号关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知，以持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作。尽管如此，我国的细菌耐药形势依然严峻。
在2017年原国家卫计委、WHO共同启动的“2017年抗菌药物合理使用宣传周”上，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）主任委员、解放军总医院呼吸病研究所刘又宁教授提出，抗菌药物的严格管理非常重要，同时结合我国的细菌耐药情况，多数细菌耐药由院内感染控制不够引起，在院内细菌感染方面，可能感控比单纯限制使用抗菌药物更重要。
为呼吁各界对院内感控问题的重视，同时促进多学科、多领域共同为院内感控的实施献计献策，7月5日，在IDSC第四届学术大会期间，刘又宁教授和中华预防医学会医院感染控制分会主任委员、复旦大学附属中山医院感染病科胡必杰教授共同发起“IDSC医院感染防控专家研讨会”，来自感染、感控、药学、护理等领域的国内著名专家通过场内和网上连线的形式参与本次研讨会的讨论。
场内专家与场外连线，共话感控措施
【背景】
感染防控不到位是医院耐药菌流行的最主要因素
刘又宁教授表示，我国的医院外感染和医院内感染细菌耐药机制有所区别。社区获得性肺炎（CAP）较严重的是对大环内酯耐药的肺炎链球菌、肺炎支原体等。医院内常见的非发酵菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌在社区来源很少见。即使是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），在社区获得性和医院获得性的细菌特点也有差别，耐药谱不同。因此，医院耐药菌的最主要因素，就是交叉感染的感染防控做得不好，尤其是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA。
“这是有实证的。”刘教授说。如欧美国家对VAP采取bundle集束化管理后，MRSA从百分之十几降到了百分之几甚至更少。刘教授表示，在一次座谈会上，日本学者讲到耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）和感控的关系，令他感触非常深。日本CRE发生率不足5%，问其鲍曼不动杆菌的情况，他表示从未看见过。刘教授认为，我们与日本的差别并不在抗菌药的用量上，日本是抗菌药大国，各种药物上市得也早，抗菌药的使用上不会有天壤之别，由此间接证实医院耐药菌受感控影响的问题。此外，以鲍曼不动杆菌看，其各种克隆株的一致性非常高，全国就分离出几个已知的克隆株，从另一个侧面反应存在医院感染问题。
刘教授表示，感控的实施需要资金的投入。他列举了在20世纪80年代宾夕法尼亚大学期间跟随肺病学著名教授Fishman在艾滋病晚期机械通气患者查房期间的见闻：每个房间一个患者，因为单独隔离，患者感染的致病原都不同。二十几个临床医生查房，每进一个房间，纸质衣帽、橡皮手套、口罩全套一次性使用，一查就是十几个患者。刘教授表示，虽然还不必做到这么严格，但仍需职能部门加大感控的支持力度，进一步将国内医院感控工作落实到位。
【现状】
应将感控的落脚点放在预防院内感染的发生
感控是减少医院发生感染的重要工作。胡必杰教授表示，既往感控科的工作更多的集中在统计医院里有多少院内感染、医院感染的类型、主要由什么细菌引起等监测问题上。而其实如何预防感染如患者手术后、检查操作后、肿瘤化疗后的院内感染等案例的发生，才是感控工作应该关注的焦点。
胡教授介绍，根据目前的研究数据显示，我国目前院内感染的发生率比国际高得多，尤其是呼吸机相关肺炎，是国外的5~10倍。再如一些临床实际问题，危重患者过去看到的都是平躺，近20年的循证研究证实，把病人的床头抬高，可使肺炎减少50%以上。导管败血症在院内感染非常常见，也可通过类似的科学预防方法明显减少。但这样一些简单的操作，国内仍没有广泛地有意识地全面开展。同样，术后伤口感染也是院内感染常见问题，大多数病例可以通过有效的预防方法来避免发生。
耐药菌防控成为感控工作的重中之重
当前中国感控的工作重心应该是什么？胡教授表示，过去的感控工作主要关注于空气微生物监测、医务人员的口罩帽子、简单的消毒隔离，卫生行政部门比较关注医疗废弃物管理，临床医生集中在呼吸机相关肺炎、导管败血症等。此外还包括血源性感染（HBV、HCV、HIV）、呼吸道传染病、手足口病等问题。究竟何者为重中之重？
“今年4月欧洲临床微生物学和感染病大会上，在感控的年度报告中，将耐药菌的防控作为年度最重要的事情之一，其中两个主要的耐药菌就是耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、艰难梭菌（CD）。”胡教授表示，或许我们在感控工作上与国外还有一定差异。根据近年来国内外感染会议讨论的热点，以及我国临床工作中经常面临的感染难题，今后耐药菌的防控应成为感控工作的重点。
“虽然目前没有大规模的研究，但有专家估计，国内因多重耐药菌死亡的患者可能是法定传染病死亡的10倍甚至更高。”胡教授说，“耐药菌也是近年来临床医生、微生物实验室、临床药学、抗菌药物管理等领域非常关注的问题，因此未来耐药菌的防控可能可以成为中国感控与各学科结合的重要切入点。”
两个隔离、两个卫生、两个监测：做好耐药菌防控
胡教授参加了2017年WHO关于CRE防控指南的制定工作，当时指南设置了八项建议。“今年5月，WHO的专家工作会议上讨论了如何促进临床更好地应用防控指南。一些国家介绍他们的实施经验，有些甚至经济水平较差的国家都进行了经验介绍，这让我在会场上如坐针毡。”胡教授表示，做好感控工作，我们确实还有很长的路要走。
WHO将CRE防控指南归纳为六项建议，“两个隔离、两个卫生、两个监测”，帮助每一位临床医务工作者牢记和实践。两个隔离为病人隔离和接触隔离（预防）；两个卫生为手卫生和环境卫生；两个监测为病人监测和环境监测。
胡教授表示，对照这六项建议，我们确实还有很大差距。环境卫生如病房的床桌和隔离帘子等的洁净程度不尽人意；我国目前病人隔离和接触预防没有做到位，电脑键盘、呼吸机旋钮，水龙头开关等经常发现有大量微生物，按照WHO要求，接触环境一次就要做手卫生。
因此，胡教授表示，未来要加强感控知识的培训教育，提高临床对感控的正确认识，将感控的文化建立起来，提高手卫生、环境卫生的意识。此外，顶层设计和系统改革也是做好感控工作的重要保障，呼吁改变治疗诊断收费而预防不收费的局面。“希望通过各方力量，让感控理念、感控基因，植入到每一位临床医生护士的脑海里。”
【专家共话防控措施】
对于促进我国感控发展的措施，来自临床、微生物、药学、疾控、护理、卫生行政部门的专家纷纷建言献策，展开了热烈讨论。大家一致认为感控工作的开展对于应对严峻的耐药形势具有非常重要的意义。需要强化预防意识、多维度开展工作，需要医疗卫生多学科合作，挖掘公众、政府、企业、甚至患者等一切可以用的力量，做好感染防控工作。
临床 俞云松：顶层设计保障感控防控有效实施 浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长、感染科主任俞云松教授表示，规范管理抗菌药的使用后，抗菌药使用量下降了，但耐药菌，尤其像非常重要的CRE依然呈爆发式增长。耐药菌感染的治疗费用高，且如血流感染等即使每天花费几千元，患者死亡率仍在50%以上，甚至达70%。因此，耐药菌的防控至关重要。 俞教授团队正在开展全国流行病学调查，对于CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）的流行率他表示非常担心。“隔离措施，尤其是单间隔离结合手卫生、环境卫生非常重要，CRE、CRAB等严重耐药菌感染率才有下降的可能。”俞教授表示，这可能更多的还是需要政府去推动预防。 “海军军医大学附属长海医院烧伤外科夏照帆院士也非常重视隔离问题，曾以中国工程院的角度向国务院报告推行单间隔离的想法。”俞教授说，“对于院感控制，一些专家做了非常大的努力，更好地推行院感防控工作需要顶层设计来保障。”如改善ICU设施；对感控部分以终末消毒的形式适当收费，作为院感基金，激励院感工作开展得好的医院；结合医保报销政策，学习国外按病种收费，迫使医院在院感预防方面多投入等，都需要政府的顶层设计去推行和保障。俞教授表示，预防上多投入，总费用或许反而会下降。
临床微生物 倪语星：把重预防的观念烙在心头 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科、医院感染预防管理科主任倪语星教授表示，我们在治疗和预防两个方面存在严重的偏倚，普遍重治疗而轻预防。谈到感染、耐药菌，更多地讨论怎么治疗、用什么抗菌药、联合用药等。如今耐药形势越来越严峻，在治疗某些耐药菌感染时，临床已经非常狼狈，找不到有效的药物。“细菌的特性是：抗菌药用得越强，细菌的耐药性也越强；抗菌药用得越多，耐药细菌也越多，这是个恶性循环。”倪教授说，“只有重视预防，遏制细菌的传播，耐药菌才会减少，抗菌药的使用量也会相应减少，形成良性循环。” 倪教授表示，感控的一些基本措施一定要落实。如隔离问题，以色列的CRE防控做得非常好，他们对于隔离问题非常严格，如果通过筛查一旦发现耐药菌，除病人隔离外，周围环境都要筛查并清除掉耐药菌。日常工作中手卫生、环境卫生等也十分重要。日本与我们在碳青霉烯类的用量上相差不大，为何其碳青霉烯耐药细菌非常少，实际就是因为他们环境的清洁，注意手卫生和院感防控。 “因此，一定要在观念上纠正预防与治疗不平衡的状态。只要重视没有做不到的。如果把耐药菌当成传染病一样去隔离防控，效果一定会好。”倪教授说。当然，院感的预防一定是需要投入的，在全民重视预防的背景下，相信将预防像治疗一样去收费也能变为现实。
药学 王明贵：行政引导+多学科专家参与 感控更上一层楼 复旦大学华山医院抗生素研究所所长王明贵教授介绍，控制耐药菌感染有两方面，一方面是抗菌药的合理应用，即抗菌药物科学化管理(AMS)；另一方面是加强医院感染控制，这两方面都要并重。近年来，两方面工作都有很大的进步，但国家政策相对更偏重AMS，几乎每年都有AMS相关文件出台。加强医院感染控制在文件里会有提及，如2018年的文件就提及了感控，但内容上稍显单薄。 “近年来，在胡必杰教授的领导下国内医院感染防控进步很大。”王教授表示，国家在政策方面对感控也有一些支持，如每个医院都建立了感控科，相对于抗菌药管理小组由各科室部分人员兼职，感控在行政上重视很多。感控的人员数量、素质都有很大进步，以前护士占比高，近年来很多医生、甚至一些研究生毕业的高学历医生投入到感控工作中。国内外的感控学术交流规模也在不断扩大。
然而面对目前耐药菌快速上升的趋势，感控工作确实需要进一步加强，跟国际上比还有很大差距。王教授表示，应从两方面着手：一方面希望行政上进一步引导，就像引导AMS一样引导院感的工作；另一方面就是多学科专家更多的参与，感染、呼吸、重症、临床微生物方面的人才应成为院感科的主体和领导者，使感控工作的开展更专业、更有号召力。行政部门与专家配合，感控工作方能更上一层楼。
疾控 胡国庆：呼吁加强感控经费投入 作为致力于消毒隔离的专家，浙江省疾病预防控制中心主任医师胡国庆教授提出了感控工作的掣肘问题。他表示，近年来与基层院感交流过程中发现大家对多重耐药菌阻断的意识在不断增长。有的县级医院能做到将多重耐药菌感染患者用不同颜色标示，让临床医生看到颜色标识能判断多重耐药菌感染并进行基础隔离。但胡教授表示，即便如此，ICU里多重耐药菌仍无法阻断，环境检出率仍很高，且传播速度也非常快。他认为，最根本的原因还是隔离费用的问题。 “经常会有基层医院院长听完我的讲课提问说‘你们专家希望的感控要求我们都明白。但谁来落实费用问题？’”胡教授表示，可以看到国外单间隔离、一次性隔离衣等非常完备，但在我国，一般都是一个大房间里很多床位，一件隔离衣“解决”所有问题。 因此，胡国庆教授认为，目前感控在意识上已有一些普及，阻碍工作落实的归根结底还是经费问题。然而如何收费，需要顶层设计的支持，需要加强顶层的提案、呼吁，使其意识到不落实这样的经费，可能后期治疗上需要投入更多经费，疾病治疗成本更大。将院感防控当做治疗那样去收费，可能是花很少的钱解决大问题。
护理 蔡虻：导管感控实践 护士在行动 中华护理学会医院感染管理专业委员会主任委员、北京医院医院感染管理处蔡虻处长表示，感控在耐药菌防控中非常重要，而护士是感控工作的重要一员。 作为静脉导管、导尿管和人工气道导管维护的直接实践者，护士在导管相关感染防控中发挥着不可替代的作用。“以我所在的医院为例，1328张床位，每天中央导管的使用率达12-15%，ICU中央导管使用达30%以上，血液和肿瘤科使用率更高，而这些导管的维护都是由护士完成的，良好的手卫生和最佳维护措施，可以预防和降低导管相关血流感染的风险，”此外，有国外研究显示，护士每天导管的操作达30~50次，护士12 h工作中，有5-6h是在维护这些管路。气管插管的护理也都是有非常高的护理专业技术含金量的工作。 “因此，一定要让护士了解，护理实践除了能够改善患者结局，也能为感控、控费作出贡献。” 蔡虻处长介绍，今年8月中华护理学会医院感染管理专业委员会启动了“安全管理，感控实践，护士在行动”的管道防控方案评比，全国28个省市100多家医院的护理团队参与其中。蔡虻处长希望全国的护士行动起来，努力践行导管相关感染防控最佳护理实践，改善护理质量，保障患者安全。相信感控工作从护理、环境卫生会比单间隔离更容易得以实现。
卫生行政 付强：多维度促进感控事业发展 国家卫生计生委医院管理研究所研究员、国家医院感染质量管理与控制中心主任付强教授表示，多重耐药给我们国家造成的影响，可能在感控、抗菌药、微生物等专家都会有感同身受，但如何引起整个医疗领域、社会和高层的重视仍有很多工作要做。 首先是立足当前的院感防控政策，在有条件的医院率先开展，医院加大感控投入，拿到一些数据，与自身前后对比，也可与没有进行感控的医院进行对比，得出感控对不同耐药菌感染有好处的数据，以数据推动高层决策。 其次，多重耐药防控应该从改善我们的行为入手，从卫生经济学投入上效果明确的干预入手。虽然现在不能马上做收费、改造等问题，然而多重耐药防控和抗菌药的合理使用很多的时候可以通过改变医务人员的行为来实现，如手卫生、环境的清洁对降低多重耐药菌感染的意义不会比隔离小，在预防上加强投入，隔离的状态自然出现。 第三，如何做好宣传，能否感控事情说明白，如何从多个角度能让政府、媒体、社会感受到感控的担心并非多余，已经到了刻不容缓的地步；有数据支持投入感控能为国家、社会节省多少医疗经济成本等，都是需要考虑的问题。
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发表于 2018-11-14 22:42