编者按：多重耐药菌的筛检策略在不同国家、不同科室均有所不同。究竟是在高风险部门对所有入院患者进行普遍筛检，还是基于危险因素进行目标筛检，尚无好的建议。本文对姑息治疗病房（PCU）的患者进行普遍MRSA筛检，了解MRSA发生情况。由于进入该病房患者的特殊性，几乎所有患者都符合1项或多项MRSA携带风险，因此，本文作者建议对所有入住PCU的患者进行普遍筛检，这样反而比花费更多精力去评估患者风险而只能排除很少患者更经济有效。希望通过本文为大家确定多重耐药菌的筛检策略提供更科学的依据。
姑息治疗病房中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在鼻咽部携带情况
——一项前瞻性单中心分析
检索：张冰
翻译：李晔
审核：李雷雷 周艳芝
前 言
多重耐药菌的出现给医疗系统带来严重挑战。目前对姑息治疗病房（PCU）中患者的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐多药革兰阴性细菌（MDRGNB）携带情况了解很少。少有的关于MRSA在姑息治疗和临终关怀机构的研究显示，MRSA患病率为3%～6%。除了MRSA结果，MDROs的结果还没有报道。姑息治疗和临终关怀患者通常有很多危险因素，如频繁住院，留置导管或需要看护。因此，这些机构中需要筛检和检测措施。然而，目前的文献讨论了不同的管理方案，却不提倡入院时进行常规MDRO筛检。本研究的主要目的是确定德国一家高校医院的PCU中住院患者的MRSA携带情况，以及评估基于风险因素的筛检方法能否检出阳性患者。
方 法
1. 实验设计
研究在德国一家高校医院的PCU内进行，该PCU有10张床，研究从2014年2月到2015年1月，共持续了12个月，研究期间，在不考虑筛检标准和危险因素的情况下，所有入住PCU的患者在入住48小时内均采集鼻拭子，如果可以，也采集伤口标本，然后进行MRSA检测。此外，分析也纳入了患者入住PCU之前的实验结果，以及转院前病房的相关数据。
2. MDRGNB定义
根据德国医院卫生和感染预防委员会的建议，我们重点关注肠道菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌三种细菌，这些细菌对三代或四代抗菌药物（酰脲类青霉素，三代和四代头孢菌素，碳青霉烯类和喹诺酮类）失去敏感性。
结 果
1. 样本描述
患者（n=317）平均年龄为70.6（±13.7）岁（27～99）。近一半（47%）为女性。在PCU平均住院时间为9.7（±7.2）天（1～43）。超过一半的（60.6%）患者死于PCU，39.4%的患者出院回家（21.2%），或转往其他医疗机构（18.2%）。超过2/3的（68.8%）患者诊断为癌症。大部分患者在入住时出现复杂疼痛症状（38.2%) 或神经/心理症状（34.1%）。
2. MRSA检出率
317名入住PCU的患者中，299名采集了鼻拭子标本进行MDROs检测（其中18名患者结果是基于之前检测结果）。299份鼻拭子标本中，16份标本无细菌生长，提示之前使用过抗菌药治疗和/或采样不充分。6名患者入院后采集的鼻拭子标本经检测MRSA阳性。因此，根据282份鼻拭子标本中经培养得到的阳性结果，得出MRSA检出率为2.1%。7名近期检测已知是MRSA阳性的患者，在入住PCU时没有再次进行筛检。因此，总的MRSA患病率为4.1%（13/317）。
3. MRSA筛检标准和危险因素
本研究中，297名患者符合一项或多项我院的基于风险因素的MRSA筛检标准。通常，这些患者在过去12个月内曾在某家医院住院时间超过3天（81.1%），或是因需要持久护理（69.1%）或插管（41.6%）而存在特别的MRSA感染风险。
4. MDRGNB携带的检出情况
MDRGNB的13份分离菌株包括3株铜绿假单胞菌，6株大肠杆菌（超广谱 β-内酰胺酶），2株肺炎克雷伯菌，1株产酸克雷伯菌和1株阴沟肠杆菌。没有检测到耐碳青霉烯类肠杆菌。总的来说，尽管没有开展系统筛检，317名患者中仍发现13名患者有MDRGNB。
进一步对鼻拭子进行微生物检测发现，即使没有MRSA或MDRGNB，仍有很高比例的患者具有致病性的鼻腔菌群（主要是甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和/或真菌）。
5. MDRO携带者的特征
不管是基于PCU入院时筛检（n=7）或入院前筛检（n=17），入院时MDRO检测结果阳性的患者的平均年龄为71.5岁（38～ 98），这与入院时MDRO检测阴性的患者无统计学差异(T = -0.354, df = 315, p = 0.723)。近一半患者为女性（n=11）。
15名患者没有急性感染症状。5名患者出现感染症状极有可能与MDRO有关。另4名患者出现感染症状与MDRO无明显相关性。
超过一半（n=14）的MDRO阳性患者在入住PCU前或在PCU入住期间接受了抗生素治疗。5名携带MRSA患者进行了根除治疗（莫匹罗星鼻软膏，octenidin口腔冲洗），其中1人既接受了抗生素治疗，又采取了根除治疗。
MDRO阳性患者在PCU的平均住院时间为12.4天，这与非MDRO患者无显著性差异(T = -1.909, df = 315, p = 0.057)。15名患者死于PCU，9名患者或出院回家（n=6），或者转往临终关怀病房（n=1），或者护理之家（n=2）。
讨 论
这是一项关于德国一个专门的姑息治疗病房内对患者入住PCU时开展系统MRSA筛检的研究。317名患者总的MRSA携带率为4.1%，包括新发现的（6名）和入住PCU前检测的（n=7）。已有文献发现，不同国家临终关怀或姑息治疗病房患者的MRSA患病率为3%至6%。本研究结果低于其他国家，但是高于ICU病房患者和本研究所在的高校大学的普通患者。
尽管没有进行系统筛检，以及采用适当方式进行MDRGNB筛检，317名患者的MDRGNB检出率仍为4.1%。接下来，通过采集鼻外部样本来计算MDRGNB感染情况，另外，增加对产ESBL肠杆菌的检测，以便与国际MDRGNB分类标准更具可比性。
除了MDRO，我们也发现了很高比例的患者鼻腔部有其他致病性菌群，再次反映出我们所研究人群的高死亡率。
对于经常讨论的到底是采取普遍筛检还是基于危险因素进行筛检的策略，要强调的是，如果采取后一项策略，可能至少要对80%至90%的MRSA携带者进行检测。此外，在大部分医疗机构内，普遍筛检的成本要低于基于危险因素的目标筛检。因此，需要在PCU建立MRSA普遍筛检的策略，以避免由于对姑息治疗患者进行危险因素评估和筛检标准评估而花费更多精力，其结果是只有个别患者能免除筛检。
结论本研究结果使我们对姑息治疗病房中MRSA发生情况有了更多了解。结果显示，转移至PCU的患者入院初期携带MRSA（定植和/或感染）的风险很高。因此，尽管基于风险因素的筛检方法能够检测到PCU患者中的所有MRSA携带者，我们更建议使用普遍筛检的方法，以避免因识别风险因素较少（＜7%）的患者而耗费的额外精力。尽管本研究也开展了MDRGNB检测，仍需进一步系统研究来确定MDRGNB（普遍或是基于危险因素的）的常规筛检建议。MDRO筛检阳性患者需要给予足够的卫生防护措施。对于需要临终关怀的患者，要充分权衡保护措施和隔离要求，以及采取姑息治疗的患者在生命末期的社会需求。
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发表于 2018-10-31 22:20
