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美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南 （最近更新时间：2/15/2017） 主译：刘荣辉 （2017-08-24）
推荐要点 一、教育、培训和人员配备 1.对医务人员进行导管使用指征、插管和维护的正确操作规程，以及恰当的预防导管相关感染的感染控制措施等知识教育。证据级别 IA 2.定期评估导管插管和维护人员对指南的知晓情况和依从性。证据级别 IA 3.只有经过培训，且证实具备相应能力的人员才能进行外周和中央导管插管和维护。证据级别 IA 4.确保ICU人员具有合适的护理水平。观察性研究提示，需要管理中心静脉的ICU，CRBSI与流动护士比例高或护患比例下降有关。证据级别 IB 二、导管和插管部位的选择 （一）外周导管和中导管 1.对于成年患者，插管部位选择上肢部位。下肢部位的插管尽可能更换到上肢部位。证据级别 II 2.对于儿童患者，插管部位既可以选择上肢，也可以选择下肢或头皮（新生儿或婴幼儿）。证据级别 II 3.根据插管的目的、使用持续时间、已知感染性或非感染性并发症（如静脉炎和渗透），以及导管操作人员的经验等，选择导管。证据级别 IB 4.渗透可致组织坏死的液体和药物避免使用钢针给药。证据级别 IA 5.如果IV持续使用时间可能超过6天，使用中导管或PICC，替代短期外周导管。证据级别 II 6.每日通过敷料触诊插管部位，评估有无压痛，或者透过透明敷料查看有无红肿。如果患者没有临床感染体征，不应揭开纱布和不透明敷料。当患者可能有CRBSI的局部压痛或其他体征时，应揭开不透明敷料，肉眼检查插管部位。证据级别 II 7.如果患者出现静脉炎的体征（发热、压痛、红斑或痛性索状硬条）、感染，导管功能障碍时，拔除外周静脉导管。证据级别 IB （二）中心静脉导管 1. 在推荐的可减少感染并发症的部位放置中心静脉装置，要权衡预防机械并发症发生风险（如气胸、误穿锁骨下动脉、锁骨下静脉撕裂、锁骨下静脉狭窄、胸腔积血、血栓症、空气栓塞、以及导管异位）的利弊。证据级别 IA 2. 对于成年患者，中心静脉通路要避免选择股静脉。证据级别 IA 3.对于成年患者，为减少感染风险，非隧道式中心静脉置管推荐选择锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉。证据级别 IB 4.为减少隧道式中心静脉导管发生感染的风险，最佳插管部位没有推荐。没有解决的问题 5.血液透析和晚期肾病患者要避免选择锁骨下静脉，以避免发生锁骨下静脉狭窄。证据级别 IA 6.慢性肾衰患者用于血液透析的永久性血管通路，要使用动静脉瘘或人工血管瘘代替中心静脉导管。证据级别 IA 7.放置中心静脉导管要使用超声引导（如果技术可行的话），以减少试穿次数和机械并发症，但超声引导只能由经过充分培训的专业技术人员进行操作。证据级别 IB 8.要使用患者输注所需端口或管腔数量最少的中心静脉导管。证据级别 IB 9.有关使用专用管腔输注肠外营养没有推荐。未解决的问题 10.立即拔除不再需要的任何血管内导管。证据级别 IA 11.当无菌操作不能保证时（如，急救插管），尽可能更换导管，如48h内。证据级别 IB 三、手卫生和无菌技术 1.触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。插管部位消毒后，不应再触诊该部位，除非遵循无菌技术。证据级别 IB 2.血管内导管插管和维护时遵循无菌技术。证据级别 IB 3.留置外周血管内导管时，如果插管部位消毒后不再接触该部位，戴检查手套即可，不必戴无菌手套。证据级别 IC 4.留置动脉导管、中心导管和中导管应戴无菌手套。证据级别 IA 5.完成导丝交换时，接触新导管前，要更换无菌手套。证据级别 II 6.更换血管内导管的敷料时，戴检查手套或无菌手套。证据级别 IC 四、最大无菌屏障预防 1.留置中心血管内导管、PICC以及导丝交换时，要使用最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。证据级别 IB 2.进行肺动脉插管时，要使用无菌保护套。证据级别 IB 五、皮肤准备 1.留置外周静脉导管前，使用消毒剂（70%乙醇、碘酊，或葡萄糖酸氯己定乙醇溶液）清洁皮肤。证据级别 IB 2.留置中心静脉导管和外周动脉导管前、更换敷料时，使用>0.5%氯己定乙醇消毒剂清洁皮肤。若使用氯己定有禁忌征，可选用碘酊、碘伏或70%乙醇 。证据级别 IA 3.清洁皮肤所用的消毒剂：氯己定乙醇和碘伏乙醇哪一种更好没有比较。未解决的问题 4.<2个月的婴儿使用氯己定消毒剂的安全性和有效性没有建议。未解决的问题 5.置管前消毒剂应按照产品使用说明的要求干燥。证据级别 IB 六、插管部位敷料方案 1.使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。证据级别 IA 2.如果患者多汗或插管部位出血或渗液，使用无菌纱布，直至这些问题得到解决。证据级别 II 3.更换插管部位已经潮湿、松动或明显污染的敷料。证据级别 IB 4.除透析导管以外，局部不要使用抗菌软膏或乳膏，因为有促进真菌感染和抗菌剂耐受性的潜在风险。证据级别 IB 5.导管或插管部位不要浸水。如果采取的预防措施，可以减少微生物进入导管的可能性，可以允许淋浴（如，淋浴时导管和接头采用防水覆盖物进行保护）。证据级别 IB 6.短期中心血管内导管插管部位的纱布敷料，每2天更换一次。证据级别 II 7.短期中心血管内导管插管部位的透明敷料，至少每7天更换一次，除外脱管的风险超过敷料更换的益处的儿童患者。证据级别 IB 8.隧道式或植入式中心血管内导管插管部位愈合前，覆盖插管部位的透明敷料最多每周更换一次（除非敷料出现污染或松动）。证据级别 II 9.已经愈合的带绦纶套带隧道长期中心血管内导管的插管部位有无必要覆盖敷料尚无推荐意见。未解决的问题 10.确保插管部位的护理与导管的材质具有相容性。证据级别 IB 11.所有肺动脉导管均要使用无菌保护管。证据级别 IB 12.尽管遵循基本的预防措施，包括教育和培训、使用合适的氯己定皮肤消毒剂以及最大无菌屏障，CLABSI发病率仍然没有减少的情况下，使用临床短期导管的>2个月的患者，可使用浸有氯己定的海绵敷料。证据级别 IB 13.其他类型的氯己定敷料没有推荐。未解决的问题 14.根据患者的临床表现，更换敷料时肉眼观察插管部位或定期通过完整的敷料触诊。如果插管部位有触痛、来源不明的发热，或其他提示局部或血流感染的表现，应揭开敷料进行检查。证据级别 IB 15.鼓励患者向医务人员报告插管部位的任何变化或出现的任何不适。证据级别 II 七、患者清洁 1. 每日使用2%氯己定沐浴液清洁皮肤，以减少CRBSI。证据级别 II 八、导管固定装置 1.使用免缝合固定装置，以减少血管内导管感染的风险 。证据级别 II 九、抗菌药物/消毒剂灌注导管和Cuffs 1. 如果成功地推行降低CLBSI的综合策略，CLABSI发病率仍然没有减少，对于导管留置时间>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/利福平灌注的中心血管内导管。综合策略应至少包括如下三项内容：插管和维护人员教育、最大无菌屏障、留置中心血管内导管使用>0.5%氯己定乙醇皮肤消毒剂。证据级别 IA 十、全身预防性使用抗菌药物 1.血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或CRBSI而常规全身预防性使用抗菌药物。证据级别 IB 十一、抗菌/消毒药膏 1.透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性。证据级别 IB 十二、抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防 1.对于严格遵循无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物封管液 。证据级别 II 十三、抗凝剂 1.一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险。证据级别 II 十四、外周和中导管的更换 1.对于成年患者，外周导管不需要短于72-96小时常规更换来减少感染和静脉炎风险。证据级别 IB 2.对于成年患者，外周导管何时更换没有推荐意见，除非出现临床指征。未解决的问题 3.对于儿童患者，仅在出现临床指征时更换外周导管。证据级别 IB 4.仅在出现明显的临床指征时更换中导管。证据级别 II 十五、中心静脉导管的更换，包括PICC和透析导管 1.不要为了预防导管相关感染，常规更换中心血管内导管、PICCs、透析导管或肺动脉导管。证据级别 IB 2.不要仅仅因为发热就拔除中心血管内导管或PICC。要排除其他部位感染或者非感染性发热，根据拔管适应症做出临床判断。证据级别 II 3.对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。证据级别 IB 4.如果疑有感染，不要通过导丝更换非隧道式导管。证据级别 IB 5.如果没有发生感染，可以通过导丝更换出现故障的非隧道式导管。证据级别 IB 6.导丝交换完成时，接触新的导管前，更换无菌手套。证据级别 II 十六、脐导管 1.当脐动脉导管出现任何CRBSI、下肢血管供血不足、血栓等体征时，拔除导管而不是更换导管。证据级别 II 2.当脐静脉导管出现任何CRBSI、血栓等体征时，拔除导管而不是更换导管。证据级别 II 3.通过导管给予抗菌药物治疗尝试保留脐导管没有推荐。未解决的问题 4.脐导管插管前，使用消毒剂清洁插管部位。避免使用碘酊，因为对新生儿的甲状腺有潜在影响，但可以使用其他含碘消毒剂，如碘伏。证据级别 IB 5. 脐导管插管部位不要涂抹抗菌软膏或乳霜，因为有增加真菌感染和细菌耐药的风险。证据级别 IA 6.脐动脉导管冲管液，添加低剂量肝素(0.25—1.0 U/ml)。证据级别 IB 7.不再需要时或出现下肢血管供血不足的任何体征时，尽可能拔除脐导管。脐动脉留置时间最好不超过5天。证据级别 II 8.不再需要时，应尽可能拔除脐静脉导管，但如果感染管理得当，最多可使用14天。证据级别 II 9.当脐导管出现故障，且没有其他需要拔除导管的指征，同时脐动脉导管留置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以更换导管。证据级别 II 十七、成人或儿童患者外周动脉导管和血压监测装置 1.对于成年患者，插管部位选择前臂、上臂、足背部位，比选择股或腋窝部位，更有利于减少感染风险。证据级别 IB 2.对于儿童患者，插管部位不应选择上臂。前臂、足背，胫骨后部位，优于选择股或腋窝部位。证据级别 II 3.进行外周动脉插管时，至少应戴帽子、口罩、无菌手套和无菌小孔巾。证据级别 IB 4.进行腋窝或股动脉插管时，应使用最大无菌屏障预防。证据级别 II 5.仅当有临床指征时更换动脉导管。证据级别 II 6.尽早拔除不必要的动脉导管。证据级别 II 7.尽可能使用一次性传感器，而非重复性使用的传感器。证据级别 IB 8.不要为了预防导管相关感染而常规更换动脉导管。证据级别 II 9.每96小时更换一次一次性或重复使用的传感器。更换传感器时，同时更换传感器系统的其他部件，包括输液管、冲洗阀、冲管液。证据级别 IB 10.保持压力监测系统的所有部件无菌，包括校准装置和冲洗溶液。证据级别 IA 11.尽量减少对压力监测系统及其端口的操作次数。使用密闭冲洗系统（即持续冲洗），而不是开放冲洗系统（即使用注射器和旋塞阀），以保持压力监测系统的通畅。证据级别 II 12.压力监测系统的端口要使用横隔膜，而不是旋塞阀。使用前使用合适的消毒剂用力擦洗横隔膜。证据级别 IA 13.不要通过压力监测系统输注含葡萄糖的溶液或肠外营养液。证据级别 IA 14.如果没有一次性传感器可用，可重复使用的传感器要按照产品说明灭菌。证据级别 IA 十八、输液装置的更换 1.没有输注血液、血液制品或脂肪乳剂的患者，连续使用的输液装置，包括连接装置和附加装置，更换频率不必短于96小时，但至少7天更换一次。证据级别 IA 2.有关间断使用的输液装置的更换频率没有推荐。未解决的问题 3.有关连接输液港端口的注射针的更换频率没有推荐。未解决的问题 4.输注血液、血液制器或脂肪乳剂(包括氨基酸和葡萄糖3:1的混合液或分别输液)的管道要从输注开始算起24h内更换。证据级别 IB 5.输注丙泊酚溶液的管道，每6小时或12小时，或更换输液瓶时，或根据产品使用说明，更换一次。证据级别 IA 6.有关连接输液港端口，可以保留的注射针的留置时间没有推荐。未解决的问题
十九、无针血管内导管系统 1.无针系统的更换频率至少要与输液系统相同，更换频率短于72h没有好处。证据级别 II 2.为了减少感染发病率，无针连接器更换频率没有必要短于72h或按照产品说明。证据级别 II 3.确保导管系统的所有部件都匹配，以减少渗漏和破裂。证据级别 II 4.采用合适的消毒剂（氯己定、碘伏、含碘制剂或70%乙醇）用力擦洗无针端口，尽量减少污染风险，同时连接端口的装置必须无菌。证据级别 IA 5.使用无针系统连接静脉输液导管。证据级别 IC 6.使用无针系统时，分隔膜接头可能优于有些机械阀接头，因其后者可增加感染风险。证据级别 II
二十、质量改进 1.开展基于医院或多方合作的工作改进倡议，通过多措并举的集束化干预策略，提高循证推荐措施的依从性 。证据级别 IB
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发表于 2018-10-25 21:35
